보험 고지의무 위반이 적용대는지 알고싶습니다...

[변명쟁이영호]

보험 고지의무 위반이 적용대는지 알고싶습니다...

작년 10월쯤 메XX화재에 운전자보험을 가입하면서 겸사겸사 미리 예방할 겸 의료실비보험도 가입하엿는데여

올해 6월초에 일하다가 허리디스크판이 파열이 되어서 수술을 받게 되었습니다.

산재 처리가 업무상 인과관계가 입증이 안되고 05년2월1일에 정형외과에 허리와 골반쪽 통증으로 하루

진료받은 내역이있어서 기각되어 다시 산재준비중인데여...(참고로 26살 좀 허약한 ㅡㅡ; 남자입니다)

현재까지의 치료비와 수술비등을 모두 자비로 부담하여 금전적으로 부담이 되서 보험금을 청구해 놓앗는데

생각해보니 보험 가입당시 05년2월1일날 병원갓던사실을 기억을 못하고 잇어서 고지를 하지 못했던 상태

입니다. 이런경우 근로복지공단에서도 05년 2월1일 치료병력을 불승인 근거중 한가지 사유로 걸고넘어진

상태인데 보험회사에서도 고지의무 위반으로 보험금을 안주는게 아닐까 생각되어 글올려 봅니다...

보험금 청구한지 일주일이나 지낫는데도 아무런 이 없어서 왠지 불안하네여...

자세히 알고싶은 내용은....

1.보험 계약당시(07년10월쯤) 2년8개월 전에 정형외과 1일 진료받고 물리치료도 받지않고 엑스레이 촬영만

햇을뿐이라(MRI나 CT 같은 정밀진단을 받은건 아니고 의학적으로 확실한 허리디스크 판정을 받은것도

아니엇습니다.) 기억이 안나서 알리지 못했는데 고지의무 위반으로 걸리는지요??(05년2월1일 하루 진료

받고나서 몇일 뒤 통증이 사라져 이 후 허리쪽이 아픈적이 없어서 병원치료를 받은적은 한차례도 없습니다.)

2.산재 재심사 준비하면서 건강보험공단의 도움을 받아 05년2월1일 당시 진료받은 병원의 위치를 겨우 알아내

당시 진료하셧던 의사선생님에게 물어본 결과 엑스레이 촬영하고 진료받은 것만으로는 08년6월9일날 다친

상병과 의학적으로 인과관계를 밝힐수 있는 사람은 아무도 없다라고 하시던데(산재쪽에도 두 상병간 의학적

근거를 확실히 제시하라고 할 생각입니다.)그렇다면 보험사에서도 두 상병간 의학적 인과관계를 설명할수

없다고 생각되는데 이런경우 고지의무위반이 되는 상병과 보험금 청구 상병간에 의학적인과관계가 성립이

안되므로 보험금을 지급해줄 가능성이 잇을까여???

3.저와 비슷한 경우 고지의무위반상병이 있어서 해지 당하게 된다해도 보험금을 청구한 상병에 대해서는

보험금을 지급하는게 맞다는 얘길 누군가에게 들엇는데 맞는 얘기인지???

4.보험금이 지급안되고 고지의무위반으로 해지되면 억울해서 금융감독원에 민원을 넣을 려고 하는데 금감원

에서 제편을 들어준다면 보험사는 무조건 따르게 되는 건가여???

긴글 읽어주셔서 감사하고 되도록 자세한 답변 부탁드리겠습니다...

------------------------------------------답변

도움이 되실까해서 답변을 달아봅니다.

내용은 몇가지로 요약되는데요.

첫째는,  고지의 의무입니다.

손해보험사의 의료실비보험을 가입할때 고지할 의무가 있는 내용은

1. (가입당시)최근 3개월내 단 하루라도 병원의 진료를 받은 내용.

2. (가입당시)최근 5년 이내 7일이상 입원및 치료 투약 수술 받은 내용.입니다.

질문자님의 경우는 보험을 가입하신게 2007년 10월이고, 진료받은 것은 2005년2월1일 하루 진료이므로,

고지의 의무에 해당하지 않으므로, 상관관계가 없다고 하겠습니다.

둘째는, 산재보험에서 두상병간 인과관계를 입증할 수 있느냐인데요.

제가 산재보험 보상담당이 아니니 정확한 답을 드릴 수는 없는 입장이지만,

병원에서 진료를 받게 되면 코드(code)가 나오게 됩니다.

이후로 치료는 받지 않으셨지만, 그때 진단받은 코드를 가지고 걸고 넘어질지,

인과관계가 있다고 우기게 되면, 질문자님께 약간 불리하게 적용 될 지도 모릅니다.

하지만, 문의해보신 내용처럼 의사선생님이 인과관계를 밝힐 수 없다고 했다면,

당연히 질문자 님께 유리한 결과를 얻을 수 있을 거라고 생각합니다.

셋째는, 고지의 의무를 불이행한 결과로 계약 해지가 되었을 경우 청구한 보험금은 수령을

할수 있느냐 하는 건데요. 실례로 그런 경우가 있습니다. 왜냐하면, 보험회사측에서는 손해율를

관리하는데, 고지는 고객이 회사에 해야할 당연한 의무인데, 이를 위반했다 하더라도, 보험금을

지급하지 않으면 금감원등에 민원을 제기하게 되고 보험회사는 이를 굉장히 민감하게 생각합니다.

그래서 보험금은 지급을 하고 계약을 해지 하는 경우가 있습니다. 하지만 질문자 님의 경우에는

고지의 의무를 불이행하지 않았으므로 그런 걱정은 하지 않으셔도 될 것 같습니다.

넷째는, 금융감독원에 민원을 제기해서 금감원이 질문자님의 손을 들어준다면,

당연히 보험회사는 금융감독원의 권고지시를 따르게 됩니다.

그리고 제가 말씀드리고 싶던 한가지가 있습니다.

손해보험사의 의료실비 보험에서 고객이 수령받는 보험금의 기준은 "본인부담액"입니다.

따라서 중복보장이 되질 않습니다. 예를 들어 질문자 님께서 산재보험의 보장을 받으시게 된다면,

의료실비 보험에서는 보장을 받으실 수 없습니다. 이미 보장을 받았기 때문이죠.

하지만, 산재보험에서 보장을 해줄 수 없다고 한다면, 의료실비에서 보장을 받으실 수 있습니다.

또, 보장의 범위가 담보별로 다른데, 2005년 가입당시에는 상해 의료실비는 담보가 크게 3가지로 나뉩니다.

1.일반상해의료비 - 가입금액을 한도로 입/통원 구분없이 본인부담액 100%를 보장

단, 자동차사고/산재사고로 국민건강보험 미적용시 50%를 보장

2. 상해입원의료비 - 3,000만원을 한도로 상해사고로 입원시 본인부담액 100%를 보장

단, 자동차사고/산재사고로 국민건강보험 미적용시 보장하지 않음.

3. 상해통원의료비 - 1일 10만원 한도(본인부담금 5,000원 공제)로 상해사고로 통원시 본인부담액 100%를 보장

단, 자동차사고/산재사고로 국민건강보험 미적용시 보장하지 않음.

※ 1번과 2,3번은 중복가입이 제한됨.

위 3가지 상해 의료실비 담보중에서 가입되신 담보를 기준으로 보장을 해드립니다.

도움이 되셨으면 좋겠습니다.

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