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중국국제항공 CA129 김해공항 추락사고 CVR - Investigate / - FLY, High 2006/05/14 17:12
** 당시 사고내용을 담고 있는 CVR의 교신내용 **
* 사고분류 : 공항접근사고(CFIT)
* 항공사 : 중국국제항공(CA)
* 기종 : B767-200ER, B2552
* 장소 : 경상남도 김해시 돗대산
* 일시 : 2002년 4월15일 오전11시 20분경
* 채널 : 1. 조종실, 2. 옵저버, 3. 부조종사, 4. 기장
10:49:31
김해공항에 착륙하는 CA129편은 ATIS(공항기상정보) 청취를 시작한다.
ATIS : Visibirity two miles rain fog, sky condition three octa five hundred, six
ATIS : .... 18 Right ...
옵저버 : 잘 들리지 않는데?
ATIS : International airport information oscar
부기장: 분명히 잘 들리지 않는데.
ATIS : Two miles rain fog, sky condition three octa five hundred, six octa one thousand,
eight octa two thousand five hundred temperature one six, dew point one three, altimeter
three zero zero zero, active runway three six left, advisory runway
ATIS
Gimhae international Aiport information oscar, time at zero one two eight UTC,
weather wind two three zero at six knots, visibillity two miles rain fog, sky condition three
octa five hundred, six octa one thousand,eight octa two thousand five hundred
temperature one six, dew point one three, altimeter three zero zero zero,
active runway three six left, advisory runway three six right or one eight left will be used
as taxiway and parallel taxiway will be closed.
Advise you have information oscar
옵저버 : 우리에게 어떤 데이터가 주어졌죠?
옵저버 : 3000피트
옵저버 : 나는 18도, 활주로 36L로 들었음
옵저버 : 3000피트
옵저버 : 18도?
부기장 : 16도
ATIS : Weather wind two three zero at six knots, visibility two miles rain fog,
sky condition three octa five hundred...
옵저버 : 노점온도 16도
부기장 : 레이더 백터 받아 좌측 다운원드로 진입이 예상되고
부기장 : 전이고도..
부기장 : 213..
부기장 : 복행
부기장 : 그리고 만약 복행할 경우.. 우리는.. VOR 레이디얼 320으로 KACHI까지 비행을 계속할것
부기장 : 5000피트로 대기
부기장 : ILS 주파수는 108.5
부기장 : Zero, zero, one.
부기장 : OM, 1M없음, VOR은 113.8 DME가 있음
(No outer market, no inner market. VOR one one three point eight with DME)
부기장 : 북쪽 안전고도는 5100, 남서쪽 안전고도는 3700
부기장 : 최근 점검항목, 기내압력조정
기장 : OK
부기장 : 목표속도 세팅
기장 : 127
부기장 : 고도계수정치 세팅
기장 : 3000으로 세팅
부기장 : 무선항법 점검
기장 : 체크, OK
부기장 : 오토브레이크 선택
기장 : 2(Two)
부기장 : 재현검사 (Recall)
기장 : 검사완료
부기장 : 최근 점검 항목 완료
옵저버 : ATIS에서 준것이 인치-헥토파스칼 인가?
부기장 : 나는 16도로 들었는데
10:57:09
부기장 : 인천 컨트롤, 에어차이나 129편입니다. 강하준비완료되었습니다.
옵저버 : ATIS가 P(papa)로 변했구나
인천ACC : 에어차이나 129편, 지금바로 23000피트(FL230)으로 강하하십시오.
부기장 : 23000피트로 강하합니다. 에어차이나 129편
부기장 : 230으로 강하
옵저버 : 230으로 조정 (고도계)
ATIS : Gimhae international airport information papa, time at zero two zero zero UTC...
isibilty two miles rain fog, sky condition one eight of the sky obscured by fog....,
temperature one six, dew point one three, altimeter three zero zero zero...
ATIS : zero,zero,zero. advise you have information papa.
ATIS : Gimhae nternational airport information papa, time at zero two zero zero UTC...
F/A : 말씀하세요. 도착시각은 25분, 노점온도는 16도. 감사합니다.
옵저버 : ATIS 정보는 P, 16도
옵저버 : 36L, 좀 일찍 도착했군
부기장 : 인천ACC,에어차이나 129편입니다. 23000피트에 도달하였고 하강준비되었습니다.
11:00:32
인천ACC : 에어차이나 129편, 고도 17000피트 (FL170)으로 하강하십시오.
부기장 : 고도 170000피트로 하강. 에어차이나 129편.
부기장 : 170으로 강하
옵저버 : 170으로 조정, 내가 통신을 맡겠습니다.
옵저버 : 당신들은 잘 들으시오. 부산에 온적이 적은데.
인천ACC : 에어차이나 129편, 19000피트(FL190)까지만 내려가십시오.
옵저버 : 19000피트 유지하겠습니다. 에어차이나 129편.
옵저버 : 190유지, 속도를 줄이세요.
인천ACC : 에어차이나 129편, 17000피트(FL170)으로 내려가십시오.
옵저버 : 17000피트로 하강. 에어차이나 129편
옵저버 : 계속해서 170으로 강하
옵저버 : ILS 식별이 정확하다
옵저버 : 인천컨트롤, 에어차이나 129편입니다. 17000피트에 도달하였습니다.
인천ACC : 에어차이나 129편, 대기하세요.
부기장 : 내가 본 지점은 여기에서
부기장 : 저기
기장 : 이런 장주로의 지시는 드물다고 느끼는데, 처음이다
인천ACC : 에어차이나 129편, 김해APP로 컨택하십시오. 125.5입니다. 좋은하루되십시오.
옵저버 : 125.5 알겠습니다. 좋은하루되십시오. 에어차이나 129편입니다.
옵저버 : 125.5
11:06:30
옵저버 : 김해APP, CA129편입니다. 좋은아침입니다.
현재 고도 17000피트(FL170)에서 교신하고 있습니다.
김해APP : CA129편, 김해APP입니다. 190도로 선회하시고 고도를 6천피트로 낮춰주세요.
옵저버 : 알겠습니다. 190도로 선회하고 고도는 6천피트입니다. CA129입니다.
11:06:51
부조종사 : 헤딩 190도 선택 (Heading one nine zero, heading select)
김해APP : CA129편, ATIS P 정보를 확인하셨습니까?
조종실 : ATIS P 정보를 받았습니다. CA129입니다.
김해APP : CA129편, 알겠습니다. 36L활주로를 사용하겠습니다. 계속 접근하세요.
옵저버 : 알겠습니다. CA129입니다.
11:07:09
부조종사 : 6000피트로 강하 (Descend to six thousand feet)
옵저버 : 부산APP, CA129입니다. 시계접근 활주로 36L이 맞습니까? 확인해주세요.
김해APP : CA129, 36L맞습니다. 김해공항은 현재 36L활주로를 사용하고 있습니다.
옵저버 : 알겠습니다. CA129
옵저버 : That means visual approach (바로 비주얼접근이다)
부조종사 : Altimeter set three thousand (고도수정치 3000)
11:08:50
김해APP : CA129편, 접근하는 항공기의 카테고리를 알려주세요.
옵저버 : 다시말해주세요.
김해APP : CA129, 지금 접근하는 항공기의 카테고리(접근범주)가 무엇인가요?
부조종사 : "Charlie" (Approach category "Charlie")
옵저버 : Charlie 입니다. CA 129
11:09:10
김해APP : CA129, 확인하세요. 지금부터 적용되는 활주로가 18R로 바뀝니다.
바람은 210도방향에서 7노트로 불고있습니다. 18R로 써클링(Circling)하여 접근하세요.
옵저버 : 서클링하여 18R로 접근하겠습니다. CA129
김해APP : CA129, 당신의 카테고리가 찰리인가요 델타인가요? 확인해주세요.
부조종사 : Charlie 입니다. CA129
11:10:03
김해APP : CA129편, 180도 좌선회 하시고 4천피트까지 하강하세요.
옵저버 : 180도 좌선회합니다 CA129. 4천 피트까지 내려갑니다.
기장 : 18R을 이용하라는 뜻이군
부조종사 : 최저강하고도는 700피트
기장 : 자 우리는 18번 사용하고 비주얼
부조종사 : 그러니까 680?
부조종사 : 680 얼마?
부조종사 : 보시오
기장 : 687, 700
기장 : 일찍 조치하는게 좋지
부조종사 : 저쪽 유도로좀 보세요
부조종사 : 이쪽은 뭐지?
기장 : C6로 나오면 곧 E4이고
부조종사 : 그 대각선 말입니까?
기장 : 직접빠져나오거나, C6으로 나오면 E4이고, C6, C7 모두 괜찮다.
기장 : 만약에 막혀있으면 활주로 끝으로 나오고, C5는 분명히 막혀있고
기장 : C6, C7은 모르겠음
기장 : 우리는 장주패턴을 길게하면 안되는데, 저쪽은 전부 산이야
부조종사 : 맞습니다.
기장 : 어 비가오네, 우리는 비가 온다는 정보는 없었는데?
부조종사 : 플랩 1?
기장 : 좋아 내려
11:13:58
김해APP : CA129, 160도 좌선회하시고 2천6백 피트까지 내려가세요.
옵저버 : 160도로 좌선회하고 2천6백피트까지 내려갑니다. CA129
옵저버 : 160도로 좌측선회, 2600으로 강하
기장 : 안경을 벗고 밖에다 눈을 좀 적응시켜야 겠는데
기장 : 시정이 안좋은데
김해APP : CA129, 90도로 좌선회하세요.
옵저버 : 90도로 좌선회합니다. CA129
옵저버 : 90도로 좌측선회
기장 : 비가 오는 지역인데
기장 : 내려
부조종사 : 플랩 5
기장 : 바람이 센데
11:16:33
김해APP : CA129편, 030도로 좌선회하여 ILS/DME 활주로 36L로 들어가세요.
그리고 서클링하여 18번 활주로로 가세요. 활주로가 보일때 보고하시구요.
옵저버 : 030도로 좌선회합니다. 18R로 접근합니다. CA129
기장 : 선회접근착륙
부조종사 : 선회접근착륙, ILS 36L 접근허가, 그런 다음 활주로 18R로 선회접근착륙
활주로 보이면 보고
옵저버 : OK, OK 알았음. 18R 선회접근착륙
옵저버 : 30도 좌측으로 선회
부조종사 : 좀더 강하, 거의 다 왔음
부조종사 : ILS 잡혔네..
기장 : 이 고도를 유지해야 되는건가?
부조종사 : 유지하지말고, 700으로 강하
부조종사 : 바람이 너무 세다. 착륙기어 내려요?
기장 : 착륙기어내림, 플랩 20도?
부조종사 : 플랩 20도
11:17:54
김해APP : CA129, 700피트로 하강하세요 (Descend to seven hundred)
옵저버 : 700피트, CA129
옵저버 : 700으로 강하
김해APP : CA129, 활주로 보이면 보고하세요.
옵저버 : 활주로가 보이지 않습니다. CA129
기장 : 활주로 보임
옵저버 : 활주로 보입니다. CA129 (Runway in sight)
김해APP : 에어차이나 129편, 김해타워 118.1로 컨택하세요. 서쪽으로 서클링 합니다.
옵저버 : 서클링, 서클링, 190.1, 에어차이나 129
기장 : 디스커넥트, 좌선회
부기장 : 내가 조종한다 (I have control)
부기장 : 헤딩선택
기장 : 됐다. 700유지, 고도주의해.
옵저버 : 활주로 18R, 선회접근
"Glide Slope (aural warning)"
부기장 : ILS를 꺼라
옵저버 : OK, 껐습니다.
기장 : 20초
부기장 : OK
기장 : 활주로 잘 지켜보고
부기장 : 선회합시다 (Turning)
부기장 : Engage it again
옵저버 : 고도 700
부기장 : 현재고도 700으로 유지
부기장 : 헤딩선택
11:19:51
김해APP : 에어차이나 129편, 김해타워로 컨택하십시오. 118.1입니다.
옵저버 : 김해타워컨택, 120.. 118.1. 좋은하루 되세요. 에어차이나 129입니다.
기장 : 활주로와 나란한 지점을 보았는가?
부기장 : 활주로 끝과 나란함.
김해TWR : 여기는 김해타워입니다. 비상주파수방송(on-guard)중입니다.
에어차이나 129편, 만약 이 음성이 들리면 118.1로 컨택하십시오.
기장 : 타이밍
옵저버 : 김해타워, 에어차이나 129입니다. 18R로 서클링 합니다.
부기장 : 바람이 너무 세다. 조종하기 힘든데.
기장 : 터닝베이스
기장 : 내가 조종할게 (I have control)
김해TWR : 에어차이나 129편, 터닝베이스에서 보고하십시오.
기장 : 우선회지점
옵저버 : 웰코(Wilco), 에어차이나 129편
부기장 : 빨리 선회하고, 너무 늦지 않도록
김해TWR : 에어차이나 129편, 바퀴를 내렸는지 확인하고 바람은 210도 방향에 17노트이며
활주로 36L에 착륙하시오. 관제탑에서 항공기가 안보입니다.
기장 : 플랩 30, 이미내렸다.
김해TWR : 18R 활주로 착륙해도 좋습니다.
기장 : 속도를 줄여라
부기장 : OK
옵저버 : 서클링, 18R에 착륙하겠으며.. QNH 3000, 에어차이나 129편
김해TWR : 에어차이나 129편, 착륙하겠습니까?
옵저버 : 네, QFE 3000, 에어차이나 129편입니다. (Roger, QFE three thousand)
11:20:50
김해TWR : 에어차이나 129편, 당신의 의향을 말하세요.
기장 : 활주로를 찾는데 도와줘
부기장 : 고도에 주의하고
부기장 : 비행하기 힘들어 지는데.
부기장 : 고도에 주의하고
김해TWR : 에어차이나 129편, 현재 위치를 말하세요.
옵저버 : 에어차이나 129편, 베이스에 있습니다.
부기장 : 최종선회지점 (Turn on final)
옵저버 : 최종선회로에 있으며, QFE 3000, 에어차이나 129편
기장 : 활주로를 봤나?
부기장 : 아니요. 안보이는데요?
부기장 : 복행하시오 (Must go around)
부기장 : 당겨!당겨 (Pull up! pull up!)
김해TWR : 에어차이나 129편, 18R 활주로에 착륙하십시오.
비행자료기록장치(FDR) 자료에 의하면, 129편은 접근관제사의 지시에 따라, 활주로 36 방향의
정밀계기접근(ILS) 최종접근로로 접근 시 LOC 및 APP 모드를 이용하여 진입하였고,
그 이후에 활주로 18R 방향으로의 선회접근을 실시하였다.
선회접근의 최저치는 운저 700 피트, 시정 3.2 km의 접근범주 “C"를 사용하였다.
129편은 고도 2,600 피트, 항공기의 기수방향이 030도인 상태에서 횡적(Lateral) 모드는 로칼라이저(LOC)
모드를 이용하여 최종접근로에 진입하였고, 최종접근로에 진입한 7초후에 APP모드를 연결하였으나,
수직(Vertical) 모드인 활공각(Glide Slope) 모드는 연결되지 않았으며, 강하를 위해 V/S(Vertical Speed) 모드 및
FL CH(Flight Level Change) 모드를 사용하여 약 1,000 피트까지 강하를 실시하였다.
그 후 횡적 모드는 HDG(Heading) HOLD 모드를 사용하였으며 약 700 피트를 유지한 다음 Downwind leg로 진입을
위한 선회시에는 헤딩 선택(HDG SEL) 모드를 사용하였다.
이는 129편 운항승무원들이 비록 활주로 36L 방향의 최종접근로에서 APP 모드를 사용하였다 하더라도,
Glide Slope 모드가 연결되지 않았으므로 A/P를 단절하지 않고도 자동비행장치의 다른 횡적 모드
(HDG HOLD, HDG SEL)를 선택할 수 있었으므로 운항승무원이 선택한 모드에 따라 비행지시기 (F/D)는
제대로 지시를 하였을 것으로 추정된다.
약 1,100 피트에서 활주로를 확인한 후 선회접근 장주로 진입하기 위해 좌선회 를 실시하면서 제1부조종사가
“내가 조종한다(我來)”는 의사를 표시하고 자동조종장치를 풀고 수동으로 비행하였다.
129편이 활주로를 육안으로 확인하였다고 보고하였을 때, 접근관제사가 “Air China 129, contact tower,
one eighteen point one, circle west"라고 주파수 변경 지시를 발부하였으나, 129편 운항승무원들은 오직
”Circle, circle, 18 right, Air China 129"이라고 복창하였다.
129편 운항승무원들은 민항총국령에 의거 영어시험 합격증을 모두 소지하고 있었으나, 통신을 담당했던
제2부 조종사의 관제탑 주파수로의 이양지시 관련 등의교신에 대해 기장 및 제1부조종사는 모니터를 제대로
수행하지 않아 관제탑 관제사 와의 교신이 적절한 시기에 이루어지지 않았다.
운항승무원들이 관제탑과 교신이 이루어졌을 때, 항공기의 실제 위치는 활주로 18R의 접근시단과 평행한 지점
부근이었다.
FDR 기록에 의하면, 당시 비행을 담당하였던(PF) 제1부조종사는 활주로 36L 최종접근로로부터 선회접근을 위한
선회를 시작할 때 표준율 선회(Standard Rate Turn)로 Downwind leg로 진입하기 위한 45도 좌선회
(HDG 315도)를 하지못하고, 적은 경사각(5.3도∼최대 19.9도)으로 선회함으로서 315도 기수방향으로 선회하는
시간이 지연되어 활주로 18R 방향의 접근 시단(Threshold)과 평행한 지점 부근을 지날 때 Downwind leg에 진입
하였다.
이 시기에 적은 경사각과 바람의방향 및 속도가 210도의 17 노트로 불리한 영향을 주었기 때문에 접근 시단과
평행한 지점을 지날 때 항공기 위치는 Downwind 폭이 1.1 NM이었고, 이는 정상적인 Downwind 폭보다 좁은 것
이었으며, 기장은 Downwind leg에 진입한 후 다시 자동조종장치를 연결하였다.
기장진술에 의하면, 활주로 북단 끝을 통과한 후 20초 시간 측정 중, 관제사의 착륙허가 교신내용에 신경을
기울이다가 3선회를 실시하지 못하였다고 진술하였다.
그러나 FDR 자료의 분석에 의하면 129편 항공기는 이 시기에 좌측으로 기수방향이 변화하였는데 이는 기장이
장주폭을 넓히기 위해 항공기의 기수방향을 좌로 선회하였던 것으로 추정된다.
모의실험비행 결과에 의하면, 129편이 비행한 장주폭으로 3선회를 할 경우 최종 접근로를 초과하여
최종선회가 이루지는 것으로 나타났다.
정확한 지시속도 및 고도의 유지, 계속적인 시각참조물의 확인, 시기적절한 3선회는 선회접근과 착륙을 위해
필수적인 조건들이었으나, 제1 및 제2부조종사는 시간측정의 완료시점에 대한 확인 및 활주로 또는 시각참조물
등이 시야에서 보이지 않았을 때 기장에게 미리 복행하도록 적극적으로 조언하지 않았다.
FDR 및 CVR 자료에 의하면, 항공기가 활주로 18R의 접근 시단과 평행한 지점을 통과할 때, 운항승무원들의
시간측정 시작은 정확하였다.
아마도 기장은 배풍의 영향을 고려하였기 때문에, 시간 측정을 시작한 13초 후(11:20:15), 그 당시 항공기를
조종하고 있던 제1부조종사에게 "터닝 베이스(Turning Base)"라고 말하며,3선회할 것을 지시하였을 수도 있다.
그러나, KAIB는 기장이 배풍, 시정상태 등 상황을 고려하여 11:20:17부터 기장이 “내가 조종할께(我來飛)"라고
말하며, 항공기를 조종하기로 결정하였던 것으로 판단하였다.
129편은 선회접근시 3선회 전까지 Downwind Leg에서 150∼160 노트의 속도로 비행함으로써 항공기가 활주로
18R의 접근 시단과 평행한 지점을 통과할 때, 140노트인 접근범주 “C"의 최대속도를 초과하였다.
FDR 기록에 의하면, 항공기가 활주로 18R의 접근 시단과 평행한 지점을 통과할 때의 속도는 158 노트이었고,
대지속도(GS)는 177 노트로 나타났다. 이것이 Downwind leg가 연장된 하나의 요인이 되었을 것이다.
기장은 선회접근 장주의 Downwind leg에서 11:20:02에 시간측정을 시작한 지 20초가 경과한 시점인 11:20:22에
정상적인 3선회를 시작하지 못하고, 11:20:37에 항공기의 기수 방향이 351도인 상태에서 A/P를 풀고 정상보다
지연된 3선회를 시작하였으나, 약 40초가 경과한 시점인 11:20:42에 기수방향이 360도 방향을 지나 남쪽을
향한 선회가 이루어졌다. 이것이 선회접근구역 “C” 및 “D”를 벗어나는 결정적인 요인이 되었다.
3선회를 시작하면서, 기장은 11:20:37에 수동으로 비행함으로서 비행계기 및 활주로 등 외부참조물을 확인하기
위해 주의력이 분산되었을 것이며, 시정(Visibility)이 제한을 받는 상태에서 외부의 상황을 파악하기가 어려웠을
것으로 추정된다. 11:20:54에 기장은 “활주로를 찾는데 도와줘”라고 부조종사에 요청하였으나, 제1부조종사는
활주로나 지상참조물을 시각적으로 확인하였다는 응답이 없이 11:20:59에 “비행하기 힘들어 지는데”라고
말하였으나, 기장은 이와 같은 내용의 대화를 기억하지 못한다고 진술하였다.
어떤 이유에서 제1부조종사가 그런 말을 한 것인지는 확인되지 않았으나, 이 시기에 구름에 진입하였을 것으로
추정된다. 11:21:02에 제1부조종사는 외부의 상황에 대한 언급이 없이 “고도에 주의하고” 라는 조언을 하였으
며, 11:21:09에 기장이 재차 “활주로 봤나?”라고 물었을 때 11:21:10에 제1부조종사는 “없는데.. 안 보이는데
요”라고 하며, 11:21:12에 “복행하시오”라고 말하였다.
구름사이로 전방의 장애물을 확인하고, 11:21:15에 제1부조종사가 ”당겨!(Pull up!) 당겨!(Pull up!)"라고 외쳤으며,
기장이 당기는 조작을 하였으나, 이는 너무 늦은 것이었다. 그 결과 항공기는 산에 충돌하였다.
129편 항공기에는 지상접근경고장치(GPWS)가 장착되어 있었으나, 랜딩기어가 내려오고, 착륙 플랩(25도 이상)이
설정되었고, 최대 접근율이 1,800 FPM이었기 때문에 설계상 지상접근 경고음은 발령되지 않았다.
* 사고원인 최종발표
1. 129편 운항승무원들은 선회접근과 관련된 대형항공기(B762)의 착륙기상 최저치를 숙지하지
못하고 선회접근을 수행하였으며, 접근 브리핑시 중국국제항공공사의 운항 및 훈련메뉴얼에
수록된 브리핑 항목 중 실패접근 관련사항 등을 포함하지 않았다.
2. 운항승무원들은 승무원자원관리를 미흡하게 운영하게 운영하였으며, 활주로 18R로 선회접근을
실시하는 동안 상황인식을 상실하여, 기장이 의도했던 시기의 3선회를 실시하지 못하고 지연되어
항공기가 선회접근구역을 벗어났다.
3. 운항승무원들은 활주로 18R로의 선회접근 중 활주로를 시야에서 잃어버렸을 때 복행을 실시하지
않아 공항 인근의 높은 지형장애물(산)에 충돌하였다
4. 항공기 추락 약 5초전, 부조종사가 기장에게 복행할것을 권고하였으나, 기장은 이에 대하여
반응하지 못하였며 제1부조종사도 복행을 하지 않았다.