스크랩 호스피스 간호-3

[김홍순(한성재가원장)]

호스피스 간호-3
 
(다) ♣ 통증 및 증상 완화 간호
                                                         
1. 전신 쇠약감
 1) 원인
   *육체적 요인 : 영양부족, 빈혈, 감염, 신경염, 뇌압상승, 근육약화, 장기적
    침상 안정, 저혈당, 전해질 불균형, 변비, 설사, 구토, 탈수, 약물의 부작용등
   *정신사회적 요인 : 불안, 우울, 수면장애, 가족 내 갈등, 경제적 사정 등
 2) 치료 및 간호중재
   *원인을 찾아 교정하는 일
   *환자의 감정 상태를 이해하고 용기를 북돋아주며 일상생활을 잘 할 수
      있도록 돕는 것.
   *약 : steroid, amphetamines, methylphenidate 등

2. 구강 건조
  1) 원인
     탈수, 구강 호흡, 아구창 등.
     안면부나 목 등에 방사선 치료를 받았을 때.
     마약성 진통제, 항 우울제, phenothiazine계 약물, 항경련제 등을 투여할 때
  2) 치료 및 간호중재
     생리 식염수로 자주 입을 씻어내는 것이 도움이 된다.
      아구창은 항 진균제(fluconazole 1정, 7일간)로 치료할 수 있다.
     베타딘 용액으로 구강을 세척하는 것도 도움이 되며 침이 몹시 마를 때에는
        인공 타액을 사용 할 수 있다.
     구강 건조를 막기 위해 sucralfate, 0.5% pilocarpine 안약 등을 사용함.
     구강 점막의 궤양이 심할 때에는 prostaglandin E 나 GM-CSF로 구강
      세척을 하여 효과를 보는 수가 있다.

3. 식욕부진
  1) 원인
     미각의 변화 : 쓴맛의 역치가 낮고, 단맛의 역치가 높아짐. 더 짜게 먹는
      경향, 신 음식 회피, 금속성 맛이나 약물 맛을 느낌. 소화효소 감소, 소화 지연됨.
     위장관계의 장애 : 기회감염으로 인해 발생하는 점막궤양으로 점막염, 설사를
      일으키며 이로 인해 섭취, 소화, 흡수장애를 일으킴. 조기포만감. 자율신경계의
      이상으로 위 배출이 지연되면서 만성적인 오심이 나타남.
     대사이상 : 당 대상 이상, 순환 아미노산이나 젖산의 증가, 유리지방산의 증가.
      뇌 수준에서의 트리토판과 세로토닌의 증가로 식욕을 조절하는 중추에 영향을 주어
      조기포만감과 음식섭취 감소.
     심리적 변화 : 우울, 슬픔, 치료에 대한 불안이 식욕을 저하시킴. 통증, 피로도
        입맛을 저하시키는 요인.
  2) 치료 및 간호중재
     영양공급 : 장관 영양공급, 비경구적 영양공급.
     식욕을 촉진하기 위한 약물 : Hydralizine sulfate, cyphohepatadine, insulin,
        methoclopromide, steroid. 최근 megestrol acetate(합성 프로게스테론)의 체중
        증가, 식욕증진, 안녕감의 상승 결과가 주목받고 있음.
        anabilic steriod(oxandrin), marinol 비약물적 식욕촉진법 : 식사 전 이완요법,
        식사 전 30분 정도의 가벼운 운동등

4. 수면 장애
  1) 원인
    : 통증과 불편함, 관절 경직, 손과 발의 경련, 야뇨에 대한 두려움, 야간 발한, 악몽       
      에 대한 두려움과 밤새 사망할 것에 대한 두려움 등
  2) 간호중재
     육체적, 정서적 원인이 없는지 자세히 찾아서 교정해야 한다.
     일반적인 걱정이나 악몽, 밤새 사망할 것에 대한 두려움이 있는 경우에는 상황을
        설명하여 안심시키고 격려해준다.
     약물 치료 : halcion (0.25mg 경구투여), lorazepam(1.2-2.5mg 정맥주사),       
        haloperidol(1/2-1 앰플 정맥주사) 등을 사용하며, 자주 깨거나 너무 일찍 깨는
        경우에는 amitriptyline (25-150mg 경구투여)을 사용한다.
5. 통 증
  1) 원인
     종양의 직접적 침윤 : 악성세포의 뼈, 신경, 장막 및 연조직 등에의 침윤
     암 치료 요법 : 수술, 화학요법, 방사선 치료 등
     암과 관련이 없는 통증 : 관절염, 욕창, 긴장성 두통, 당뇨병성 신경염, 대상포진.
  2) 간호중재
     *약물요법
      - 비마약성 진통제 : 말초신경 수준의 효과, 아스피린, 타이레놀, 비스테로이드성
        소염제 등
      - 마약성 진통제 : 코데인, 모르핀, 데메롤 등
      - WHO(세계보건기구)의 3단계 진통제 사다리       
      - 시간을 잘 지켜 규칙적으로 복용
      - 통증예방에 목표를 두어야 함.
     *비 약물요법
      - 비 침습적 물리적 중재 : 피부자극, 열/냉요법, 경피적 전기신경자극법(TENS)
      - 행동요법 : 환자의 정신을 통증감각이 아닌 다른 곳에 집중시키는 것.
      - 전환요법 : 통증이 아닌 다른 어떤 감각에 초점을 두는 것
      - 이완요법 : 불안과 긴장으로부터 자유로워지는 상태 사고의 전환, 율동적인
                    호흡, 평화로운 심상 등
      - 상상요법 : 정신적인 어떤 상을 창조하는 것
      - 음악요법 : 개인의 선호에 따른 음악의 선택
      - 유머 : 최대 2시간동안 통증완화
      - 기도 : 신과의 대화, 환자의 종교 고려
      - 놀이요법 : 게임이나 장난감 이용, 특히 어린이에게 유용함. 성인에게도 유용
                    사람의 육체와 정신을 어떤 행위에 몰입하게 함으로써 전환효과
     *침습적 방법
        - 신경차단(Nerve Block)
        - 신경 외과적 수술
        - 침술

6. 변 비
  1) 원인
  종양에 의한 대장의 폐색
     수분, 전해질 불균형 : 탈수, 고칼슘혈증, 저칼륨혈증
     마약성 진통제의 사용
     섬유소의 섭취 저하
     우울
  2) 간호중재
     Laxative(하제), stool softner사용
     분변매복의 제거
     식이중재 : 고섬유식이
     수분의 섭취 격려
     곡물, 뿌리채소, 견과류, 껍질째 먹는 과일, 야채 등을 섭취한다.
     마약성 진통제 사용 시 변 완화제를 예방적으로 사용한다.
     등장성 복근운동이나 관절운동을 시행한다.

7. 경 련
  1) 원인
    : 뇌종양이나 요독증 등
  2) 중재
    : dilantin을 1일 300mg 씩 투여하여 조절이 가능하다. 장기적으로 경련의 증상이
      있을 때에는 diazepam을 10-20mg주사할 수 있으며 이때에는 주사 후 환자 옆에
      서서 관찰해야 한다.

8. 오심과 구토
  1) 원인
     질병관련 요인 : 뇌종양 및 뇌전이, 위 배출 지연(종양에 의한 장 폐색, 간/비장
                          비대), 질병말기
     치료관련 요인 : 항암화학요법(항암제의 종류나 용량, 병용 여부에 따라 차이)
                        방사선요법(방사선 조사부위가 복부일 때 가장 심함)
                        기타 약제 (마약성 진통제, 항생제등)
     심리적 요인 : 스트레스, 불안
 
2) 간호중재
     항 구토제의 사용과 동시에 구토의 원인에 따른 치료가 필요하다.
     뇌의 원발성 또는 전이성 종양에 의해 일어나는 뇌압 상승으로 인한
        구토는 뇌에 대한 방사선 치료가 도움이 된다.
     변비에 의한 구토는 대변 완화제 사용 후 호전되는 경우가 있다.
     세로토닌 길항제 : 미주신경, 화학수용체 유도부위에 있는 5-HT3
        (세로토닌의 3번째 아형)수용체에 선택적으로 결합하여 항구토효과.
     도파민 길항제 : 화학수용체 유도부위(CTZ)내에 있는 도파민 수용체와 결합하여
        직접적인 항구토효과를 나타낸다.
     부신피질호르몬 : 구토자극에 대한 중추신경계의 모세혈관 투과성을 떨어뜨리고,
        장크롬친화세포에서 세로토닌이 유리되는 것을 감소시킨다.
     오심이 있을 때 심호흡을 한다.
     더운음식보다는 시원한 음식을 섭취한다.
     천천히 먹고, 소량씩 자주 먹는다.
     냄새가 나는 음식은 피한다.

9. 연하 곤란
  1) 원인
     두경부 방사선의 조사로 장기간의 구강건조증, 재발성 진균감염, 조직섬유증
        점막의 염증 발생.
     화학요법으로 인한 세포독성 효과로 구내염, 식도염 유발
     구강, 인두, 식도의 종양으로 인한 폐쇄
     암이나 외과적 절제로 인한 뇌손상
  2) 간호중재
     예방 : 치료 전 상담, 영양장애가 예상되는 경우 영양 보조식, 다른
              영양공급을 초기에 시행
     통증관리
     연하운동 : 구강근육을 강화시키는 운동, 운동범위를 증가시키는 방법
     구강간호 : 하루 4-6회
     영양공급의 변화 : 보충적인 비경구 영양공급 필요, 장관영양
 
10. 욕 창
  1) 원인
     장기간 누워 있거나 휠체어에 오래동안 앉아 있을 때
     압박부위 : 머리 뒤, 견갑골 부위, 천골부위, 장골능 부위, 발꿈치 등
  2) 간호중재
     -수분, 영양섭취 격려
     -2시간 마다 피부상태 사정, 체위변경
     -손상되지 않은 부위의 마사지
     -피부보호 필름 사용
     -개방성 상처 관리시 무균술 사용
     -회음부 청결 상태 관리 - 기저귀 자주 교환등
     -물침대, 공기침대 등의 사용으로 압박을 최소화


11. 골수억제 - Neutropenia
  1) 위험 요인
    : 노인, 골수에 종양세포가 침투한 경우, 재생불량성 빈혈, 화학요법, 방사선요법,
      면역요법, steroid 치료를 받는 경우
  2) 치료 및 간호중재
    - 항생제, 항진균제, 항바이러스제의 투여
    - 중심정맥관 입구, 감염 증상, 폐음, 구강을 사정
    - 영양상태 평가
    - 감염기회 최소화 : 손씻기, 생야채 및 생과일의 제한, 방문객 제한, 무균술
    - 감염 증상과 발열 상태를 관찰 및 보고

12. 골수억제 - Thrombocytopenia
  1) 위험 요인
    : 간경변, 파행성 혈관내 응고증, 종양이 골수를 침범한 경우, 화학요법, 방사선
      요법, 박테리아 감염시 박테리아에서 분비되는 내독소
      약물 - aspirin, digoxin, laxis, heparin, tetracyclin
  2)  치료 및 간호중재
      - 출혈 증상 관찰 : 직장, 코, 구강, 대변, 소변, 구토, 피부, 결막의 출혈 사정
      - 혈소판이 20,000/mm₂에서는 손상없이도 지속적인 출혈의 위험성 증가
      - 출혈기회의 최소화 : 침습적 시술, 외상 예방, 변비 예방, 월경 혈량 관찰,
        두개내출혈증상 사정
      - 혈소판 수치 사정

13. 호흡 곤란
  1) 원인
    : 심부전, 폐렴, 기관지 수축, 빈혈, 흉수, 폐 섬유화, 광범위 폐 전이, 복수,
      방사선 폐렴, 폐동맥 색전증, 심낭 전이 등
  2) 간호중재
    - 불안에 의한 호흡 횟수의 증가가 있는 경우 환자의 불안을 줄여 주기 위하여
      조용한 환경을 유지한다.
    - 창문을 열거나 선풍기를 사용하여 시원하고 신선한 공기를 쏘이도록 하는 것이
      도움이 될 수 있다.
    - 급성 청색증을 동반한 심한 호흡곤란이 발생하지 않는 한 산소 호흡이 도움이
      되는 경우는 별로 없다.
    - diazepam과 같은 불안억제제의 사용이 도움이 되는 경우가 있다.
    - 모르핀을 사용하면 호흡수를 조절함으로써 호흡 곤란을 경감 시킨다.
    - 기관지 이완제, 스테로이드, 울혈성 심부전일 때 laxis
    - 반좌위, 입술 오므리기 호흡(pursed-lip breathing)

14. 항문으로의 약물투여
  1) 배경
    : 입으로 약을 먹을 수 없거나 여러 괴로운 증상들로 인하여 고통받고 있지만
      집에 있어야 하거나 경제적인 이유로 주사를 맞을 수 없는 환자들에게, 항문
      으로라도 약을 투여할 수 있다면 고통을 더는데 상당히 도움을 줄 수 있다.
  2) 방법
    - 환자를 옆으로 또는 하늘을 보고 눕게 한다.
    - 투여할 모든 약제를 약 구절에 빻는다.
    - 3~5cc의 물로 약을 섞어서 5cc주사기에 넣는다.
    - 16G Nelation 도뇨관의 머리로부터 6cm되는 곳까지 바셀린이나 윤활제를 바른 후
      항문 속으로 넣는다.
    - 약을 빻을 때 사용한 용기에 남아있는 약가루를 2cc정도의 물로 세척하여 주사기에
      담은 후 다시 도뇨관을 통하여 밀어 넣는다.
    - 환자에게 15~20분 동안 누워있도록 당부한다.
  3) 항문투여가 가능한 약물
    - 비마약성 진통제 : acetaminophen, aspirin, pontal, naxen, dexamethasone
    - 마약성 진통제 : codein, morphine ample, M-S contin (가루로 만들지 않음)
    - 항 경련제 : cabamazepin
    - 중추신경계 약물 : diazepam, amitriptylin
    - 항구토제 및 소화기계 약물 : chlorpromazine, cimetidine, haloperidol, hyocin
        magnesium oxid, metoclopromide, ranitidine
    - 호흡기계 약물 : aminophiline, bisolvon
    - 항생제 : amoxacilline, ketoconazole
    - 이뇨제 : laxis, aldactone

15. 부 종
  1) 원인 : 간암처럼 간 기능이 떨어져 알부민이 낮아 생기는 저알부민 부종/ 간기능이
            정상이지만 혈관이나 림프절 손상에 의해 생기는 고 알부민 부종
  2) 간호중재
    - 알부민 결핍시 : 다리를 위로 올리거나 압박스타킹을 무릎위로 신는다.
                      알부민을 주면서 이뇨제를 사용하여 부종을 뺀다.
    - 림프부종 : 이뇨제는 도움이 되지 않는다.
                림프 마사지나 압박치료 등을 통해 부종의 흐름을 바꾸어 준다.

(라) ♣ 말기환자 가족 간호
                                                     
                                                           
1. 암에 대한 가족의 반응
  - 죽음 (death)
  - 외모의 변화 (Disfigurement)
  - 무능력 (Disability)
  - 의존 (Dependency)
  - 관계의 분열 (Disruption)
  - 빚 (Debt)
  - 절망
  - 기능적 분열(역할혼란)과 고립감
  - 암에 대한 정보수집
  - 타인에게 알림
  - 속박된 감정의 시기(감정의 연루)

2. 암 환자와 가족의 상호요구
   암 환자의 가족에 대한 요구
    - 자신의 슬픈 감정을 표현하고 싶어함.
    - 다른 가족 구성원으로부터 위로와 지지를 받고 싶어함.

   가족의 환자에 대한 요구
    - 가족은 항상 환자와 같이 옆에 있고 싶어함.
    - 가족은 환자에게 도움을 주고 싶어 함.
    - 환자의 정신적 평안을 확인하고 싶어 함.
    - 환자의 상태에 대해 알고 싶어 함.
    - 임종의 시기를 알고 싶어 함.

3. 가족 간호 중재
   가족 간호 중재의 주요 목적
    : 질환을 앓고 있는 동안 및 죽음 후 가족의 증상과 역기능을 예방하는 것

   가족 간호 중재의 방법
      - Rapport 형성
      - 가족 배경 안에서 가족 바라보기
      - 개방적이고 실제적인 용어와 정보 이용
      - 가족 체계 내에서 적어도 하나의 개방된 관계를 설정하기
      - 삶과 생활에 대한 희망을 고려하기
      - 가족의 고통에 아직 전혀 반응을 하지 않는 나머지 사람
      - 증상과 스트레스 다루기
      - 죽음을 다루는 의식, 습관 및 형태를 사용하여 가족을 알게 하고 도와주기

4. 의식에 대한 인식
  - 의식은 중요함.
  - 의식은 가족의 종교적 및 철학적 믿음에 따라 진행되어야 함.
  - 가족은 가능한 한 개인화 되어야만 함.
  - 가족 성원들은 좀 더 현실적인 죽음이 되기 위해서 죽음후의 개인을 바라
      보도록 해야 함.
  - 종종 가족들은 망자에 대해 대화를 나누도록 함.

5. 사별 간호
  : 슬픔 과정을 쉽게 해주고, 슬픔 과정을 통하여 성장을 증진시키고, 사별의
      부정적 결과를 예방 또는 적어도 최소화시키는 것이다.

   간호 중재
      - 경청과 지지로 개인을 지지
      - 슬픔 과정에 대한 정보 제공
      - 지역 사회 자원을 제공
      - 사별의 부정적 결과에 대한 초기 징후를 인지
      - 편지, 방문, 전화 등 사려 깊게 접근한다.
      - 사별 가족 모임에 참여하도록 도와준다.
      - 실질적인 도움거리를 찾는다.
      - 인내심을 갖고 가능한 오래 함께 있어준다.
      - 진심으로 이해하고 관심 갖으며 함께 한다.

 
♣ 참고자료

*김분한 호스피스와 연구 정담미디어 2004
*이경식, 홍영선, 한성숙 알기 쉬운 호스피스와 완화의학 성서와 함께 1997
*김복자, 김연희 (2000) 암환자 간호증상관리. 서울 현문사
*이원희(2000) 말기 암환자의 총제적 고통,
 한국 호스피스.완화의료학회지3(1)60-73
*홍근표외(2000) 기본간호학2 . 서울, 수문사
*카톨릭 대학교 호스피스 교육 연구소  호스피스 완화간호 군자 출판사 2006