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비골근들(Peroneal Muscles)
장비골근(Peroneus Longus),단비골근(Peroneus Brevis),제3 비골근(Peroneus Tertius)
“ Weak Ankle(약한 발목) ” Muscles
1. Action &Function
* 장단비골근은 보행의 stance phase동안에 고정된 발위에 경골의 forward
movement를 조절하는( decelerating ) 후경골근과 가자미근의 기능을 보조
* 보행시에 내외측의 중요한 균형을 조절
* 몸무게를 받지 않는 발을 외반
* 장비골근과 단비골근은 plantar flexion, 심비골근은 dorsiflexion
2. 해부학적 부착(anatomical attachment)
① peroneus longus( 장비골근 )
* orign: 비골의 외측면 근위부 2/3와 바골두
* insertion: 제1중족골의 기저부와 내측 설상골의 장측및 외측면
( 그림 61-1 ) 우측 장비골근의 해부학적 관계와 부착부위
A: 측면에서 본 그림
B: 발바닥에서 본 그림. 장비골근들이 부착하는 뼈들은 검게 표시하였다.
② peroneus brevis( 단비골근 )
* orign: 비골측면의 원위 2/3와 근간막
* insertion: 제5번 중족골의 외측면의 결절
③ peroneus tertius( 삼비골근 )
* orign: 비골의 전면 원위부 1/2 혹은 2/3 그리고 인접 근간막
* insertion: 제5중족골의 내후측면의 결절
( 그림 61-2 ) 우측의 보다 깊숙이 있는 비골근들의 부착부위를 옆에서 본 그림
보다 천층의 장비골근은 절단하여 제껴 놓았다. 제3 비골근은 일부가 단비골근에
의해 덮혀 있다. 단비골근과 제3 비골근이 부착하는 뼈들은 검게 표시하였다.
3. 증상및 방사통
1) 증상
* 발목이 약해져 족관절 염좌가 잘 온다.➜“weak ankles(약한 발목)”이 잘 온다.
* 발목의 lateral malleous의 위나 뒤에 통증이나 압통이 생기는데 특히 inversion sprain후에
잘 올 수 있다.
* ankle fracture가 잘 올 수 있다.
* deep peroneal nerve( 삼비골신경 )이 압박되면 foot drop이 올 수 있다.
2) 방사통
* peroneus longus &brevis의 방사통은 일차적으로 lateral malleous의 전후상하부에 생기고
발의 외측에 짧게 퍼지고 장비골근의 경우 하퇴의 중 간 1/3로 퍼지기도 한다.
* 삼비골근의 경우 발목의 전외측으로 방사통이 존재하고, 외과의 뒤로 해서
아래로 내려가 발뒤꿈치의 외측에도 방사통이 존재한다.
( 그림 61-3 ) 비골근들에서 통상적으로 관찰되는 Trps의 위치( X표들 )와
이들에서 방사되는 통증 패턴
통증과 tenderness의 핵심적인 패턴은 점들이 밀집한 곳이며, 흩어진 곳은
덜 일반적인 확장되는 통증패턴이다. 이 Trps는 모두 원위부로 통증을 방사한다.
A: 장비골근과 단비골근의 복합된 통증 패턴. 두 Trps사이에 그려진 확장되는 통증패턴은 오직 장비골근
Trps에 의해서만 나타난다.
B: 제3 비골근의 통증 패턴
4. 기능(근신장)단위(functional unit)
* foot eversion: peroneus, extensor digitorum longus
* foot inversion( antagonist ): tibialis anterior &posterior, extensor
hallucis longus, flexor hallucis longus
* foot dorsiflexion: peroneus tertius, tibialis anterior, extensor digitorum longus
* foor plantar flexion: peroneus longus &brevis, gastrocnemius, soleus
tibialis posterior, flexor digitorum longus
5. Activation and perpetuation of Trps(활성화 인자)
* 발목이 inversion된 상태로 꼬여 아래로 추락한 경우
* 장기간 부목을 하여 근육의 약화가 온 경우
* 전소둔근의 활동성압통점
* 캐스트에 의한 운동불능
* Morton foot structure
* 길항근인 전경골근및 후경골근의 활동성 혹은 잠복성 압통점에 의해 야기된 만성적인 근긴장
* 강하게 plantar flexion된 상태에서 잠을 잔 경우
* a small hemipelvis에 적응하기 위해 한 쪽 다리를 다른 쪽 다리 위로 포개는 경우
* flat foot을 가진 환자
* 긴 양말의 끝 부분의 탄력부가 너무 강할 때
6. 환자검사( patient examination )
* 잠복성 압통점이 있어서 통증이 없다 하더라도 특징적인 발바닥의 굳은 살( callus )과
족관절의 약화현상이 보인다.
* Morton foot structure인 환자가 많다.➜ 가장 흔한 변이는 longitudinal plantar logaments의
laxity( 늘어짐 )를 동반하는 제 1 중족골의 과운동성( hypermobility )이었으며, 거의 비슷한
정도로 흔한 또 하나는 상대적으로 짧은 제 1 중족골이었다.
( 그림 61-4 ) Morton foot structure에 대한 검사. 검은 눈금은 각 자세에서 중족골두의 위치를 나타낸다.
A: 내측에서 본 좋은 기법: 중족골은 중립위를 유지하고 중족골지골관절( metatarsophalangeal joint)에서 발가락이
굴곡되어 있다.
B: 체중을 지탱하고 서 있는 자세: 상대적으로 검은 눈금이 제 1 중족골이 짧고 제 2 중족골이 긴 것을 명확하게
보여 주고 있다.
C: 중족골두에 표시를 부정확하게 만드는 방법: 중족골이 근위부인 종골중족골 관절( tarso-metatarsal joint )에서도
굴곡이 일어나 중조 골지골 관절에서의 발가락 굴곡이 제한되고 있 다.
( 그림 61-5 ) 발가락을 강하게 신전시키고 첫째와 둘째
중족골두 원위단의 발바닥 쪽에서의 촉진은 Morton
foot structure( 상대적으로 짧은 제 1 중족골과 길다란
제 2 중족골) 를 입증해준다.
➜➜ 짧은 제 1 중족골과 긴 제 2 중족골의 관계를 발바닥면에서 검사하는 방법을 보여주고 있다.
제 2 중족골의 원위단이 제 1 중족골의 끝보다 더 뻗어 있다. 비록 제 2 중족골이 제 1 중족 골보다 더 길지만 간혹 두 번째 발가락의 지골들이 짧아 그 끝이 엄지 발가락 끝을 넘지 않 는 경우도 있다. 따라서 치료사는 환자가 비골근 Trps를 가지고 있을 때 발가락 끝의 길이가 아니라 제 1, 제 2 중족골의 상대적 길이를 검사하여야 한다.
( 그림 61-6 ) 둘쩨와 셋째 발가락 사이가 넓게
벌어지는 것은 Morton foot structure의 특징이다.
( 그림 61-7 ) 피부의 경화( 못: calluses )는 자주 Morton foot structure와
관련이 있다. 제2 중족골이 제 1 중족골보다 긴 경우 둘째 발가락이 첫째
발가락보다 항상 발에서 더 길게 나 있다. 제 2 중족골두 밑과 제 5 중족골두
외측에 두터운 못이 발생한다. 제 1 중족골두 내측면 밑에도 못이 발생하고,
많은 경우에서 엄지발가락의 지골간 관절( interphalangeal joints )를 따라
내측면 밑에서도 못이 나타난다.
➜➜ 비정상적인 체중분포를 가지고 있는 사람은 못( calluses )이 발생한다.
* 발이 과도하게 회내된 경우가 많다.
* 의자에 앉아 있을 때 small hemipelvis를 보상하기 위해 그 쪽의 다리를
위로 올라가게 꼬는 경우가 많다.
* 장비골근과 단비골근의 약화를 검사하기 위해서는 검사하는 다리를 위로 하고
고정시켜 발을 plantar flexion 과 eversion시켜 치료사는 dorsiflexion과
inversion 시키는 방향으로 힘을 주고 환자는 여기에 저항하도록 한다.
* 삼비골근과 장지신근은 eversion과 dorsiflexion하는 역할을 한다.
* 활동성인 장비골근과 단비골근은 이미 외반되어 잇는 발을 더욱 외반시키는
방향으로 능동적으로 힘을 주면 통증이 오고 내반은 제한 되어 있다.
* 삼비골근의 경우는 배굴되어 있는 발을 더욱 능동적으로 배굴하면 통증이 심해지고
장굴은 제한되어 있다.
7.Trigger Point 검사
* 장비골근의 압통점은 비골두의 2~4cm의 원위부에 위치하고 국소연축반응이
강하게 일어날 수 있다.
* 단비골근의 압통점은 비골의 중 1/3과 하 1/3이 만나는 부분에 잘 생긴다.
* 삼비골근은 외과의 약간 근위부 전면에 위치하고 발을 외반시키면 발목의 전
외측에 장지신근의 외측에 건을 감별할 수 있다.
( 그림 61-8 ) 우측 장비골근과 단비골근에 있는 Trps의 촉진
검은 원은 비골두의 위치를 표시한다. 점선으로 된 손은 비골을 향한
장비골근 Trps의 촉진을 그린 것이다. 점선으로 된 발은 장비골근에
있는 Trps를 가로지르는 snapping palpation에 의해 유발된 국소연축
반응으로 기인한 발의 움직임을 나타내고 있다. 실물로 된 손은
단비골근에 있는 Trps의 촉진을 나타낸 것이다.
( 그림 61-9 ) 총 심, 천 비골신경의 entrapment
A: 탱탱해진 장비골근에 의한 entrapement. 이 근육은 그림에서
제껴져 있음. 심비골신경의 entrapement는 탱탱해진 장지신근에
의해서도 일어날 수 있다. 비골신경의 천층과 심층 분지는 모두
장비골근과 밑의 비골 사이를 통과하여, 장비골근 Trps와 연관된
taut bands에 의해 신경이 압박되어 neurapraxia가 일어날 수 있다.
B: 장비골근에 있는 Trp taut bands에 의해 기인된 entrapement numbness
부위( zz로 표시된 우측하단 그림 )는 엄지와 둘째 발가락 사이 발등에
위치한다. 발의 이 부위 피부는 예외적으로 천비골신경과 심비골신경
모두의 분지에 의해서 신경지배된다. 이 그림에서는 reversed " J "
entrapement structure와 제 3 비골근은 그려지지 않았다.
* 장비골근에 있는 Trps에 의해 야기된 taut bands는 근육의 장력( tension )
을 증가시키고 총비골신경을 entrapment할 수 있으며, 이 신경의 분지인
천비골신경과 심비골신경이 근위부에서 분지되고 있다면, 이들에서도
entrapment를 일으킬 수 있다( 그림 61-9 A ).
* 총비골신경 entrapment에 의해 야기된 numbness( 저림 )와 tingling( 따끔거 림 )은 엄지와
둘째 발 가락 사이 삼각형 부위 발등에서 나타난다( 그림 61-9 B ). 이 특별한 피부부위는 오직
천비골신경과 심비골신경에 의해서만 공급되 며, 반면에 주위의 발등은 다른 신경들에 의해서도
공급된다.
8. 스트레치 동작(stretch exercise)과 교정동작(corrective actions)
1) 스트레치 동작(stretch exercise)
( 그림 61-10 ) 장비골근과 단비골근에 있는 Trps에 대한 스트레치 자세와 아이스마사지
패턴. 검은 원은 비골두의 위치를 표시한다. 스트레치 동작은 이 근육을 최대로 스트레치하기 위하여 최대 내반과 배측 굴곡을 결합한다. 제 3 비골근에 대한 스트레치( 이 그림에서는 나 타나지 않았음 )는 내반과 족저굴곡을 결합시키고 제 3 비골근을 덮고 있는 피부에도 적용되 도록 아이스테라피를 앞쪽에도 추가하여 시행한다.
2) 교정동작(corrective actions)
* Morton foot structure의 경우 대부분 교정이 필요하다.
( 그림 61-10 ) Morton foot structure를 교정하기 위하여 제 1 중족골두 밑에 패드를 대는 방법으로 수정한 깔창.
A: 제 1 중족골두 아래만을 받칠 수 있도록 남겨 두고 깔창의 발가락을 받치는 부분을 제거한 다.
깔창은 제 2 중족골두가 닿는 부분이 남아 잇지 않도록 하면서 제 1 중족골두는 반드시 받쳐지게 만들어야 한다.
B: 제 1 중족골밑에 adhesive felt support를 추가하여 부착한다.
C: 발바닥에 깔창이 알맞게 만들어져 있다. 패드는 제 1 중족골두 밑에만 위치하고 있다.
원은 발의 중앙선상에 있는 제 2 중족골두를 표시하며, 이 부분은 제 1 중족골두를 받치는 패드에 의하여
절대로 지지되지 않게 하여야 한다.
( 그림 61-11 ) Morton foot structure를 교정하기 위하여
신발내부에 넣는 수정된 깔창의 정확한 위치.
제 1 중족골두에 대는 패드의 끝은 신발의 원위 주름
➜ 화살표와 엄지 손톱이 가리키는 곳- 에 정확하게 도달
하여야 한다. F딧 pad를 그림과 같이 깔창 밑면에 붙일 수도
있다. 발의 중앙선상 원위주름에 있는 원은 긴 제2 중족골두가
위치하고 있는 곳이다. F딧 pad는 체중을 받치는 곳을 제 2
중족골두로 이동시켜 발이 제 2 중족골을 통과하는 일직선의
기초( straight-line base ) 대신에 삼각대 기초( tripod base )
위에 놓이게 된다.