호흡기학 Asthma(천식)

[승태(05)]

Asthma(천식)

기관지의 과민성을 특징으로 하는 기도질환입니다.
여러 가지 자극에 의해 기도의 점막에 염증 반응을 일으키고 기관지 평활근을 수축시켜 기도 폐색을 일으키는데 이 폐색은 가역적입니다.

어렵죠?
한마디로 여러가지 원인으로 과민반응이 생겨서 기관지가 좁아져서 숨쉬기가 힘들어지는 병입니다.

기도는 크게 점막과 기관지 평활근이라는 근육으로 이루어져 있습니다.
기도가 예민해지면서 기관지 평활근이 수축을 하게 되고 이것이 반복되어 항상 부어있는 상태가 되어 조금만 수축해도 호흡기도가 더 좁아지게 됩니다.

그런데다가 더해서 점막이 자극되어 분비물은 더 많아지고 더 끈끈해지게 됩니다.
당연히 기관지 내벽도 붓겠죠? 이게 더 기관지의 내강을 좁게해서 호흡을 곤란하게 하는 것이죠.

이런 문제들이 오래 지속되거나 자주 일어나면 기도에 흉터가 남듯이 비가역적이 되는 겁니다.
즉, 흔적이 남게 되는거죠.

약 절반 가량이 10세 이전에 발생하며, 나머지 3분의 1은 40세 이전에 발생하게 됩니다.
환경 인자에 영향을 많이 받는 병이라서 환경오염이나 식생활, 주거환경의 변화가 심한 최근에는 많아지는 추세입니다.

[ 천식의 원인 ]

천식은 환자마다 각기 다른 정도로 자율 신경적, 면역학적, 감염, 내분비계 또는
정신 심리적 요인이 연관되어 생기는 복합적 장애입니다.

그러므로, 천식을 일으키는데는 여러 가지 원인이 있겠죠?
예를 들면 외부적인 어떤 원인에 의한 경우가 있을 수 있고, 또 직업적으로 계속
어떤 물질과 접촉을 하다가 점차 민감해져 생긴 천식도 있을 수 있고, 약물에 의해서 유발된 천식도 있습니다.

여기에서 기도가 과민반응을 일으키는데 확실히 원인이 정해진 경우도 있고
잘 모르는 경우도 있지만 크게 내인성천식과 외인성 천식으로 나누게 되는 것입니다.

외인성 천식이라고 하는 것은 알러지의 원인을 확실히 아는거죠.
예를 들면 천식을 일으키는 알러지의 유발인자(집먼지 진드기류, 꽃가루, 동물의
비듬 같은 환경적 요인)가 원인이라고 밝혀진 것이 이런 경우입니다.
물론, 그 원인물질을 알고 피하면 증상이 좋아지겠죠?
일반적으로 30세 이전에 많고 가족력이 있습니다.

또, 내인성 천식이라는 것이 있는데, 임상적으로 비슷한 천식 증상을 보이면서
총 IgE치의 증가도 없고, 혈청 특이 항체 및 피부 반응 검사도 음성이고, IgE mechanism도 증명할 수 없는 경우로, 바이러스성 호흡기 감염, 운동, 정서 불안, 기후 및 습도의 변화, 기타 비특이적인 자극으로 인하여 천식이 유발되거나 악화되는 것입니다. 이는 과민반응을 일으키는 특정의 원인을 모르고 생기는 것이니까 계절과는 특히 상관이 없고 40세 이후에 발병하는 경우가 많아서 알러지성 천식과는 구별이 되죠.

물론, 원인은 알 수 없겠지만 기관지의 과민반응은 마찬가지니까 치료도 거의 비슷하죠. 한가지 면역요법만 못쓰는 겁니다.

그 밖에 운동 유발성 천식, 정서적 요인(emotional factor), 위식도 역류(gastoesophageal reflux), 아스피린 유발성 천식, 내분비성 요인에 의한 천식 등으로 구분됩니다. 이상의 분류들은 원인을 여러 가지로 나눈 것입니다. 구체적으로 원인을 나열하면 다음과 같습니다.

①집먼지 진드기, 꽃가루, 곰팡이, 동물의 털과 비듬, 바퀴벌레 등의 곤충 부스러기 등과 같이 호흡기를 통해 흡입되는 것들이 알러지성 천식의 원인중에 대표적입니다.

②호흡기 감염은 천식을 급격히 악화시키는 가장 흔한 자극이 됩니다. 일반적으로 리노바이러스나 인플루엔자 바이러스가 중요한 병원균이 되는데, 진행되고 있는 호흡기 감염의 증상이 있거나 있었던 경우에 이들이 천식의 원인으로 됩니다.

③대기오염도 원인이 되는데 이산화황, 오존, 이산화질소등이 원인이 됩니다.

④아스피린, tartrazine과 같은 염료, 베타억제제, 아황산염등의 약물과 인스턴트식품, 방부제, 인공감미료, 식용색소 등의 첨가제들도 천식발작의 유발에 원인이 됩니다.

⑤금속염, 화공약품과 플라스틱류, 가구나 자동차의 광택제로 사용되는 TDI(isocyanate), MDI와 반응성 염료, 전자공장에서 용접시 발생하는 송진연무, 빵집 천식, 목재천식, 약재분진 천식 등 직업적으로 많이 접하는 물질이 원인이 되기도 하죠.

⑥운동 또한 천식의 급성발작을 유발하는 가장 흔한 인자중의 하나입니다.
그러나, 이는 다른 원인들과는 달리 장기적인 합병증이나 기도과민성을 일으키지 않아 진정한 원인으로 보지는 않고 방아쇠정도의 역할로 보고 있습니다.

⑦정서적 자극: 심리적인 요소가 천식의 소인을 심화시키거나 진행과정을 경감시키는 것에 많이 관여되어 있습니다.

[ 천식의 증상 ]

천식의 증상은 임상적으로 발작적인 호흡곤란, 기침, 천명음(쓰근거리는 소리) 등의 소견을 보입니다. 이 증상은 간헐적으로 발생하구요. 전형적으로 발작은 수분 내지 수시간 동안 짧게 지속되며 그 이후에는 완전히 회복된 것처럼 보이게 되지만, 매일 어느 정도의 가벼운 기도 폐쇄를 경험하게 됩니다. 발작하게 되면 마른기침과 흉부압박감을 느끼게 되고, 호흡이 점차 거칠어지며, 숨을 들이마실 때와 내쉴 때 천명이 심해지며, 가래끓는(가랑가랑하는) 소리가 들리며, 호기가 길어지면서 빈호흡, 빈맥, 가벼운 수축기 고혈압을 흔히 보이게 됩니다.

야간이나 새벽, 찬바람에 노출될 때 심해지고 감기에 의해 악화됩니다. 호흡곤란이나 천명으로 인해서 발작적으로 잠을 깨는 것이 특징적입니다. 천식은 심해지면 피부가 푸르스름하게 변하게 되어 청색증(cyanosis)을 나타내기도 하고, 말도 잘 못할 정도로 심하며 심한 피로 증세에 동반하여 불안, 혼란 등의 정신적인 변화까지 일으킬 수도 있습니다.

전형적인 경우 외에도 비전형적인 증상으로 나타나는 경우도 많습니다.
즉, 호흡곤란 증상은 없이 반복적인 기침 증상만 보이거나 그냥 가슴만 답답한 증상 또는 목에 가래가 걸려 있는 듯한 증상만을 호소하는 경우도 많습니다.

전형적인 알러지성 천식의 예가 아니라 내인성 천식으로 밝혀진 천식은 여러 호흡기 질환들과 비슷하게 나타나는 경우도 많습니다. 이런 증상들이 천식처럼 숨찬 증상과 병행하여 나타나는 경우가 많습니다. 보통 만성기침을 하시는 분들 중에서 이게 천식이 아닌가 고민하는 분들도 많습니다.

다른 호흡기 질환들과 천식은 무엇이 다릅니까?

증상만으로는 비슷한 경우도 많지만 여러 가지 정도에서 많이 다릅니다. 하지만 지나치게 증상에만 의존하면 안 되는 경우가 많습니다. 그러므로, 객관적인 검사법을 이용하는 것이 바람직합니다. 천식과 증상이 비슷하고 어떤 면에서 경계가 모호한 병인 만성 폐쇄성 폐질환의 증상을 나열하면 아래와 같습니다.

1) 기관지염
만성 기관지염(simple chronic bronchitis)의 특징은 우선 무증상의 기간이 없다는 것 입니다. 만성적으로 객담을 동반하는 기침을 하며 기도점액의 분비가 증가하고 객담을 동반하는 기침이 1년에 3개월 이상 2년 연속적으로 나타나야 합니다. 만성기관지염은 기침과 가래가 주증상이 되며, 대개 아침에 제일 심합니다.
실제적으로는 만성 기관지염 환자의 10% 정도에서만 호흡곤란을 호소하게 되며, 기관지염이 심해지면 폐성심과 호흡부전이 반복될 수 있습니다.

만성폐쇄성기관지염(chronic obstructive bronchitis)은 단순한 객담 및 기침의 증상 외에 기도폐쇄증상이 동반되어 기도저항이 증가하고 폐쇄성 환기장애를 보입니다. 천식성 기관지염(chronic asthmatic bronchitis)은 천식발작과 감별하기 힘든 경우가 많고천식성 발작이 가라앉으면 만성기관지염의 증상만 보이는 가역성 요소가 상당히 많은 질환군입니다.

2) 폐기종
폐기종은 호흡곤란을 일으키는 대표적인 질병으로 만성기관지염과 함께 만성 폐쇄성 폐질환의 원인이 됩니다. 이 질환은 폐포벽이 부서져 탄력이 저하되므로 폐포에 의하여 지탱되고 있는 기관지는 폐포의 지탱을 잃어서 허탈에 빠지게 됩니다.

기관지가 허탈 상태에 빠지면 숨을 내쉬려고 애쓰면 애쓸수록 숨을 내쉬기 어렵게 됩니다. 숨을 내쉬기가 곤란한 것에 비해, 숨을 들이쉬는 쪽은 흉곽의 확장에 의하여 저절로 되므로 차츰 공기가 폐 속에 차게 되어, 폐가 과팽창 상태로 되고 심하면 흉곽이 통과 같은 모양이 됩니다. 폐에 대한 공기의 출입이 불충분하게 되므로 폐속의 혈관상이 차츰 감소되고, 혈액이 흐르기 어렵게 되어 폐의 혈압 (폐동맥압)이 높아집니다.
15cm 정도의 거리에 있는 촛불도 입으로 불어서 끄기가 힘든 호흡곤란이 특징적이며, 청색증이 나타나고 간장이 붓고, 부종이 나타나기도 하며, 불면, 불안, 두통등의 신경증세와 체중감소가 일어납니다. 중년기를 넘긴 사람, 특히 남성이 쉽게 숨이 찬 것을 느껴서, 심장의 검사를 받아 보지만 이상이 없고, 흉부 X선 사진을 찍어도 비정상적인 음영이 찍히지 않을 때에는 폐기종일 가능성이 큽니다. 이 질환은 경과나 예후가 좋지 않습니다.

이상과 같이 각 질환들이 조금씩 공통점과 차이점이 있으므로 증상만으로 질환들을 구별하는 것은 무리가 있습니다. 천식의 전형적인 증상이 있다하더라도 객관적인 검사를 통하는 것이 질환을 확인하는데 도움이 될 것입니다.

[ 천식의 진단 ]

지금까지의 말처럼, 기관지의 과민성과 가역성의 기도폐색을 증명하는 것이 진단의 기준이 됩니다. 우선 알아야 할 것은 정확한 병력을 파악하는 것입니다.
야간이나 새벽에 악화된다거나 기침, 천명, 호흡곤란이 있는가 등의 증상과 어떤 원인에 의해 증상이 악화되다가 약재에 의해서나 자연적으로 낫는 것이 반복되는가의 여부는 중요합니다. 또한 가족이 그런 증상이 있다면 더욱 가능성은 높아지구요.

그러나, 객관적으로 천식의 정도나 원인등을 확인하기 위하여 다음과 같은 검사들을 할 수 있습니다.

1) 기도가 좁아져서 결과적으로 폐기능이 저하되어 있는가를 측정
노력성 1초간 호기량(FEV1)을 측정한후 교감신경자극 흡입제를 흡입시키고 5-10분후에 다시 FEV1을 측정하여 15% 이상 호전이 있고 환자의 증상이 호전된다면 이 환자에서의 호흡곤란은 가역성이 있으므로 천식에 의한 것임을 알 수 있습니다.
이외에도 휴대용 최대호기 유속측정기를 환자에게 휴대시키고 1-2시간 간격으로 최대호기유속(PEFR) 측정을 1주일 이상 시켜서 일중 변동이 20% 이상인 경우는 천식으로 진단합니다.

2) 정상인에 비하여 기도가 예민한지를 검사
현재 기관지 유발시험에 널리 사용되는 약물로는 기관지 평활근을 수축시키는 메타콜린과 히스타민이 있는데 이들을 저농도 상태에서부터 고농도로 단계적으로 분무상태를 만들어 흡입시킨후 FEV1의 변화를 관찰하여 FEV1이 흡입전에 비해   20% 이상 감소되는 경우 기관지 과민성이 있다고 판정하며, 운동으로 자극하는 경우는 달리기나 답차를 이용하여 6분 이상 운동시킨후 FEV1이 운동전에 비해 

15% 이상 감소하는 경우 기관지 과민성이 있다고 판정하게 됩니다.

3) 알레르기에 의한 천식인지를 확인하는 검사

4) 원인이 되는 알레르겐을 확인하는 검사
원인 알러지 항원을 찾아내는 검사 방법으로는 첫째 환자에게 직접 시행하는 체내검사로 원인 알레르겐에 대한 피부반응을 보는 피부반응시험과 원인 알레르겐에 대한 기관지의 반응을 보는 기관지 유발시험이 있고, 둘째 환자의 혈액을 뽑아서 검사하는 체외검사로는 혈액 속의 항체 즉 원인 알레르겐에 대한 알레르기반응 항체인 면역글로불린 E(IgE)를 측정하거나 혈액내의 백혈구에 원인 항원을 반응시켜 히스타민같은 반응물질이 유리되는지를 검사하는 방법이 있습니다.

☆ 천식의 중증도 판별기준
경증 천식의 경우는 1주일에 1-2회 미만으로 가벼운 천식증상이 있고 야간 천식증상의 발생이 1달에 2회 미만으로 발생하며, 평상시는 안정된 상태로 최대호기유속 측정시 기저치에 비해 80%이상을 유지하고 일중 변동도 20% 미만이며 기관지 확장제 흡입으로 폐기능이 정상화되는 환자들입니다. 중등증 천식의 경우는 1주일에 1-2회 이상 천식증상이 나타나고 야간 천식 증상이 1달에 2회이상 있으며 거의 매일 기관지 확장제의 흡입을 필요로 하고 폐기능 검사상 최대호기유속이 예측치의 60-80%에 해당하고 일중변동이 20-30%에 이르나 기관지 확장제 흡입으로 정상화되는 경우의 환자들을 말하며, 중증 천식 경우는 중등증 이상의 천식 환자들을 말합니다.

[ 천식의 악화요인 ]

천식이 있을 때 조심해야 될 것은 무엇인가요?
기관지천식이 발병하면 기관지 점막은 정상인보다 여러 가지 자극에 대해 예민한
상태가 됩니다. 그래서 아래의 것들은 피해야 되는데요, 이것들은 악화요인이 되기도 하니까 잘 지키셔야 합니다.

1) 기후변화 : 기온, 기압, 습도 등의 변화에 매우 민감하기 때문에 갑자기 찬공기에 노출되면 천식발작이 일어날 수도 있고, 습기가 많은 날 심해질 수 있으며, 날씨가 흐리거나 저기압 상태에 이르면 가슴이 답답해지게 됩니다.

2) 대기오염 : 아황산가스, 일산화탄소, 먼지와 매연 등의 분진, 오존, 이산화질소 등의 대기오염물질이 증가함에 따라 이들이 인체의 알레르기반응을 악화시키는 유발물질로 작용하게 됩니다.

3) 비특이적 자극물 : 담배연기는 강한 자극효과로 기관지 수축을 일으키게 되므로 천식환자나 보호자들은 절대적인 금연이 필요합니다. 스프레이, 페인트, 니스, 메니큐어제거제, 향수 등에 의해 천식발작이 유발될 수 있고, 생선 굽는 냄새나 요리냄새에도 증세가 악화될 수 있으므로 주의해야 합니다.

4) 감기 : 기관지 점막에 존재하는 상피세포를 손상시켜서 기도의 과민도를 증가시킴으로써 천식 발작의 유발요인이 됩니다. 대부분의 천식을 경험하시는 분들이 감기를 매우 두려워하고 예방에 신경을 많이 쓰고 있습니다.

5) 운동 : 운동에 의해 인체에 해가 되는 알레르기 반응들이 올 수 있습니다.
기관지천식이 있는 환자들의 상당수에서는 운동 특히 찬 공기를 마시며 달리는 경우는 기도의 수분과 온기가 소실되면서 운동 후에 기관지 수축이 와서 심한 호흡곤란을 겪게 됩니다. 자극이 적은 운동으로는 수분이 충분한 곳에서 하는 수영을 추천할 수 있습니다.

6) 약물 : 기관지천식환자의 5-10%에서는 아스피린이나 이와 유사한 비스테로이드성 소염진통제를 사용시 천식 발작이 나타나며, 부비동염과 코의 물혹을 함께 갖고 있는 천식환자들에서는 40% 이상에서 천식발작의 위험성이 있으므로 사용시 세심한 주의가 필요합니다.

7) 식품첨가물 : 기관지천식환자의 3-8%가 아황산염에 과민해서 천식발작을 일으킵니다. 아황산염이 주로 들어 있는 음식으로는 말린 과일과 채소류, 생채소류, 과일농축액, 시럽 등과 포도주, 맥주, 과즙, 오렌지음료, 분유 등에 다량 들어 있으며 특히 음식점에서 먹게되는 음식중 아보카드 소오스가 든 것, 감자, 새우등에 많이 들어 있습니다.

8) 심리적 요인 : 실제 집안일로 신경을 몹시 쓴다던지, 시험기간중에 천식증세가 악화되고 두드러기의 발생이 증가하는 것을 종종 접하게 되는데 가능한한 마음을 비우고 심적인 여유를 갖는 생활이 질병의 치료에 도움이 됩니다.

[ 천식의 치료법 ]

치료는 환자와 의사와 보호자가 함께 힘을 합쳐서 해야합니다.
천식이란 병 자체가 만성적이고 재발이 많으므로 천식환자가 정상적인 일상생활을 영위하는 것을 목표로 증상의 치료와 환경의 개선에 항상 관심을 가져야 할 것입니다.

우선 위에서 서술한 알레르겐이나 유발인자에 대해서는 피해주는 것이 첫 번째 치료방법이 됩니다. 물론 알레르겐을 피할 수 있는 환경에 대한 관리가 꼭 필요하겠죠?
간단하게 나열하면 다음과 같습니다.

① 침실의 환경관리
가. 침실에서는 속을 채운 의자, 카페트, 두꺼운 커텐은 사용하지 말고 금속제

     또는 세탁 가능한 가구를 사용한다.
나. 먼지가 많이 나는 담요, 의복 등은 벽장 속에 보관하지 않는다.
다. 화분비산기나 공해가 심한 경우는 출입문과 창문을 꼭 닫는다.
라. 1주에 1-2회 젖은 걸레로 청소하고 환자는 청소시나 직후에 들어가지

     않는다.
마. 스폰지 베게를 사용하고 1년에 한번씩 새것으로 교환한다.
바. 침대는 진공청소기로 청소하고 비닐로 싸서 사용한다.
사. 봉제완구의 사용을 금하고 플라스틱이나, 나무 완구를 사용한다.
아. 애완 동물의 침실 출입을 막는다.

② 실내에서의 환경관리
가. 실내에서 금연한다.
나. 천소파의 사용을 금한다.
다. 실내에서 애완 동물을 키우지 않는다.
라. 식물을 실내에서 기르지 않는다.
마. 방향제, 스프레이 등을 사용하지 않는다.
바. 청소시 집에 있지 않는다.
사. 정기적으로 가습기, 공기청정기 등을 깨끗이 청소한다.
아. 알레르겐 제거용 마스크를 착용한다.

③ 대기 오염시 주의사항
가. 불필요한 운동을 삼가한다.
나. 금연하고, 담배연기가 차있는 곳은 가지 않는다.
다. 먼지, 매연, 스프레이, 페인트, 배기가스 등을 피한다.
라. 감기 등 호흡기 질환에 감염되지 않게 주의한다.
마. 깨끗한 실내에 머물고 공기청정기를 사용한다.
바. 심할 경우 일시적으로 다른 곳으로 옮겨 생활한다.

두번째가 약물치료입니다.
이전까지의 천식 치료에 있어서 약물치료의 주된 목표는 기도의 수축 등 천식 증상을 완화시키기 위한 것이었지만 현재에 와서는 염증반응을 어떻게 방지하고 폐기능을 보전할까에 대해서 주로 중점을 두고 있습니다.
기관지의 과민성을 일으키는 원인으로 지금까지 많은 연구가 이루어져 왔으나 확실히 무엇 때문에 그렇다고 밝혀져 있지는 않습니다. 다만 여러 가지의 가설들이 많은 상태로 현재의 치료에는 다양한 원인에 의한 과민성을 어떻게 떨어뜨릴 것인가에 중심을 두고 있습니다.

그럼, 천식을 일으키는 과정을 한 번 보고 거기에 따른 약의 작용을 볼까요?

첫째로 이전까지 이야기를 드렸던 여러 가지의 원인으로 인한 기도의 염증반응으로 인해 과민성을 띠는 경우가 있습니다.

둘째로는 신경계의 불균형으로 생기는 수축이 있습니다. 이것은 β교감신경의 반응성 저하로 생기는 것과 부교감신경의 과잉활동으로 인해서 생기는 기관지의 과민성에 기인한다는 것입니다. 콜린성 부교감신경계는 기도 평활근의 긴장을 조절하고 분비물의 분비를 조절한다고 알려져 있는데 이것의 수용체가 자극을 받기 쉬워지는 것입니다.

셋째로는 체액의 작용에 의한 것이 있는데 기도의 수축을 일으키는 물질들을 분비하는데 관여하는 것들이죠. T세포와 비만세포에서 유리되는 화학물질과, 아세틸콜린 및 tachykinin들, 그리고 다양한 세포들에서 분비되는 싸이토카인(cytokine)들이 복합적으로 관여하리라 생각되고 있습니다.

이상의 과정에 대해 막아주는 것이 천식에 대한 약물치료가 되겠죠?
기관지 천식의 치료약제는 β2교감신경자극제, sodium cromoglycate, nedocromil sodium, 항콜린제제 등의 기관지 확장제와 corticosteroid, sil sodium 등의 항염증제제들이 있으며, 이들 중 theophylline이외의 약제들이 흡입제의 형태로 사용되고 있습니다. 장기적 치료를 위해서는 스테로이드 흡입제 같은 항염증제가 근간이 되어야 하나, 증상의 효과적인 조절을 위해서는 기관지확장제의 병용이 필요합니다.

●교감신경자극제(β2-adrenergic agonist)
기관지 평활근의 긴장도를 감소시키고, 점막을 깨끗하게 해주며, 혈관의 투과성을 감소시키는 작용을 들 수 있습니다.
임상적으로는 급성 천식 발작시에 사용하여 강력한 기관지 확장작용을 나타냅니다. 그리고, 운동 전에 미리 투여하면 운동 유발성 천식을 예방할 수 있습니다. 최근에는 작용시간이 길어진 교감신경자극제가 개발되어 12시간 이상의 기관지 확장효과를 나타냅니다. 내성이 있다고 인정되고 있습니다.

●당질코르티코이드(steroid)
이는 주로 기관지내 염증을 줄이고자 사용합니다.

●비만세포 안정제(sodium cromoglycate, nedocromil sodium등)
이들 제제의 주 치료효과는 비만세포의 탈과립을 억제하여 과민반응의 화학적 매개체의 분비를 막아서 작용하는 것입니다. 흡입성 스테로이드와 같이 이들은 폐기능을 개선시키고 증상을 완화시키며 천식환자에서 기도의 반응성을 개선시킵니다. 이 약물은 계절에 따라 발병하거나 기관지가 사철내내 자극을 받는 것을 경험하는 아토피 환자에게 가장 효과적이고 효능을 발휘하기 위해선 주로 4-6주간 매일 두 번 흡입하는 것이 필요합니다. 스테로이드와는 달리 이를 사용함으로서 항원, 산업성 화학물질, 운동, 찬 공기등에 노출되면서 생기는 급성폐쇄성 효과를 방지할수 있습니다.

● 테오필린 (theophylline)
근래에는 테오필린의 사용이 전반적으로 감소하고 있습니다. 이는 베타 자극제에 비하여 더 나은 기도확장 효과가 증명되지 않은 데다가 여러 가지 부작용이 많기 때문으로 알려져 있죠. 그러나 최근 테오필린은 기도 확장작용 이외에 항염증 작용 및 면역조절 기능이 있음이 알려지고 있으며, 따라서 만성 천식환자에서의 장기간 투여효과에 대한 새로운 평가가 이루어져야 할 것으로 생각됩니다.

● 항콜린제 (anticholinergics)
비흡수성 quaternary ammonium congeners는 부작용이 적고 유용한 약재로 알려져
있습니다. 이는 특히 심장 질환이 동반되어 있는 환자에 효과적입니다.
그러나 테오필린과 마찬가지로 천식치료에 있어서 이 약제의 역할은 보조적이라
할 수 있습니다.
만성 천식에서 흡입성 β자극제와 항콜린제를 병용하면 기도확장 효과가 증가된다는 보고가 있으나 그 작용효과는 크지 않습니다.

● 천식과 거담제
천식에서 객담의 양은 매우 다양하여 천식에 따라서는 심한 기침과 호흡곤란을 호소하나 객담은 거의 없는 경우도 있으며 반면 점도가 매우 강하여 쉽게 배출되지 않는 객담으로 기관지 폐쇄가 일어나고 환기장애까지 초래하는 객담도 있습니다. 천식의 객담은 염증을 치료하여 없애는 것이 타당하나 항염증 치료제로 효과를 보지 못하는 경우나 객담 자체가 천식치료에 지장을 가져올 경우에는 점액 용해제와 배출 촉진제를 사용할 수 있습니다.
어떤 경우는 점액 용해제를 사용하여 기도수축을 유발하면 환자의 임상증상을 오히려 악화시키는 결과가 될 수 있으므로 주의를 요합니다.
기도배출 촉진제는 미주신경 자극에 의해서 기관지 분비액을 증가시킴으로써 객담의 점도를 감소시키고 외부로 배출합니다.

[ 스테로이드흡입제에 관하여 ]

스테로이드제는 모든 염증 질환의 치료에 광범위하게 사용되는 항염증제로서 많은 연구 결과들에 의하면 현재까지 가장 중요하고 유용한 천식 치료 약제로 밝혀지고 있으며 기도의 염증, 기도 과민성, 기도 폐색을 함께 호전시킬 수 있는 유일한 약제라고 알려져 있습니다. 이러한 근거에 의하여 최근에는 스테로이드제 특히 스테로이드 흡입제를 천식의 치료에 있어 과거보다 훨씬 조기에 사용하는 추세입니다.

현재는 흡입기를 통해 질병이 있는 기관지점막으로 직접 투여함으로써 전신적인 부작용은 줄이고 병소에서의 약물 농도는 높게 유지할 수 있게 되었습니다. 천식 환자에게 스테로이드 흡입제를 지속적으로 투여하면 기도에서 일어나는 알레르기염증반응이 억제 되고 예방됨으로서 임상 증상의 조절뿐만 아니라 여러가지의 임상적 효과를 기대할 수 있습니다. 이들 효과 중에서 가장 중요한 것은 조기에 사용함으로서 기도의 손상을 막아 기도의 비가역적인 변형을 방지하는데 그 목적이 있는 것입니다.

스테로이드제의 작용 기전을 한번 볼까요?
1) 강력한 항염증 작용: T-세포, 비반 세포, 호산구 등 염증 세포들의 기도내 침윤을 감소시킵니다. 호산구의 생존 기간을 줄이고 거의 모든 종류의 사이토카인 생성을 억제하며 혈관 투과를 감소시키고 염증 매개 물질들의 생산과 분비를 감소시켜 기도의 부종을 억제합니다. 기도 상피 세포 손상의 회복과 비가역적 기도 변화을 억제합니다.
2) 기도의 과민성을 감소시키고
3) β2 교감 신경 수용체의 수에 대한 증가 및 활성화 작용이 있습니다.
이상과 같이 스테로이드는 광범위한 염증치료제로서 작용하므로 현재 가장 추천되는 치료법입니다.

급성 천식 발작시에도 사용할 수 있습니까?
급성 천식 발작시 스테로이드의 효과는 투여 후 6시간이 지난 후에야 나타납니다. 따라서, 급성 천식 발작시에는 기관지확장제를 연무기로 투여하면서 동시에 흡입용 스테로이드도 흡입시키는 것이 바람직하다고 생각됩니다. 급성 발작시에 경구용 스테로이드를 단기간 투여하도록 권장하고 있는데, 이것은 발작 후에 나타날 수 있는 알레르기 염증반응을 사전에 차단함으로서 천식증상이 지속되는 것을 방지하려는 차원에서 투약하는 것입니다.

소아에게는 부작용이 없나요?
현재 소아에게는 성장 장애를 일으킬 가능성에 대한 우려로 인해 광범위하게 사용되지 않고 있습니다. 중등도 이상의 심한 만성 천식을 앓는 소아들은 정상 소아들과는 다른 성장 패턴을 보입니다. 이들 중 많은 수에서 사춘기의 시작이 늦어지거나 사춘기 직전의 성장이 둔화되는 양상을 보이기도 합니다. 이러한 현상은 가장 심한 천식증상을 가지는 아동에게서 더욱 뚜렷하게 나타나는데 이런 현상은 스테로이드 흡입제의 사용과는 연관성이 없어 보입니다. 일반적으로 이런 아이들은 정상아보다 긴 기간 동안 서서히 성장하여 20세 경에는 정상 신장을 가지게 되는 것이 보통이라고 보고되고 있으나 아직은 더 연구가 되어야 할 부분입니다.

스테로이드 흡입제의 부작용은 무엇이 있습니까?
두가지 인데요. 국소적 부작용과 전신적 부작용이 있습니다.

첫번째로 국소적 부작용은 스테로이드 흡입제 사용시 가장 흔히 발생하는 부작용은 흡입된 약물이 구강과 인두에 침착하여 상기도에 영향을 미치기 때문에 나타납니다. 구강 칸디다증, 후두 이물감, 쉰 목소리, 기침 등이 발생할 수 있는 것으로 보고되고 있습니다. 흡입 보조 기구(spacer)를 사용하면 어느 정도 줄일 수 있구요.
구강 칸디다증은 nystatin 등의 약제로 쉽게 조절되며 흡입제를 중단해야 하는 경우는 거의 없습니다. 목이 쉬는 경우는 흡입을 중단하면 곧 소실되지만 다시 사용하면 재발하는 경향을 보입니다. 기침이나 기도의 이물감은 약제 자체보다는 약제 첨가물 때문에 주로 발생하며 따라서 정량 분사식 흡입기(MDI) 사용시에 첨가물을 혼합하지 않는 분말 흡입기를 사용할 때보다 더 자주 발생하는 경향이 있습니다.

두번째로 전신적 부작용은 전신으로 흡수되는 스테로이드의 양에 달려있습니다.
스테로이드제가 흡입되면 50% 이상의 약제는 구강과 인두에 침착되고 나머지 일부, 10-20% 정도가 폐로 들어가 기도 내벽에 침착된다. 구강 내에 침착된 스테로이드는 위장관으로 내려가서 장벽을 통해 흡수되어 그 중 일부는 간을 통과하면서 바로 대사되고 일부는 전신의 혈관으로 순환하여 전신적 영향을 나타내게 됩니다.
스테로이드 흡입제에 의해 발생할 수 있는 전신적 부작용들 중에서 특히 중요한 것은 시상 하부-뇌하수체-부신계(HPA axis)에 대한 억제 효과와 소아에서 특히 우려되는 성장 장애의 가능성, 정서장애 그리고 골 대사에 미치는 영향 즉, 골다공증에 대한 영향 등입니다.

부작용을 줄이려면 어떻게 해야할까요?
천식의 증상이 조절이 된 후에는 유지에 필요한 최소량으로 줄여서 써야합니다.
Spacer를 통해서 흡입하고, 흡입 후 입안을 잘 씻어줍니다. 여러번 나누어 흡입하는 것이 더 나으므로 불안정한 환자는 하루 4회가 좋으나 보통 하루 2회가 좋습니다. 경구 흡수되어 간에서 대사되고 전신순환에 나타나는 양은 BDP 20%, FLU 21%, TAA 10.6%, BUD 11%, FP 1%로 알려져 있으며, 낮은 것을 선택하는 것이 부작용이 적습니다. 스테로이드를 고용량으로 하는 것 보다 저용량 스테로이드와 함께 salmeterol과 같은 지속성 β2 항진제를 흡입하는 것이 더 효과적이며, theophylline,cromolyn, nedocromil, 또는 leukotriene 길항제를 같이 사용합니다. 속효성 β2 항진제는 스테로이드의 효과를 떨어뜨리므로 가능한 적게 쓰고 환경 조절을 잘 해야 합니다.

●beclomethasone dipropionate(BDP) triamcinolone acetonide(TAA) budesonide(BUD) flunisolide(FLU) 만성천식은 구체적으로 어떻게 치료하고
계십니까??
만성천식을 4단계로 분류하여 단계적 치료를 하도록 권하고 있습니다.

⑴ 제 1단계(경증 간헐성 천식)에서는 속효성 β2 항진제 또는 cromolyn제를 필요시에만 흡입합니다.
⑵ 천식 증상이 주 2회를 넘게 일어나거나 야간 증상이 월 2회를 넘게 일어날 때, FEV1이나 PEF가 예측치의 80% 이상, PEF 변동률 20∼30%인 제 2단계(경증 지속성 천식)에서는 필요시 속효성 베타 항진제 흡입(1일 ≤ 3-4회)하는 이외에 부신피질 스테로이드제(budesonide 용량으로 1일 800 ㎍ 이하) 또는 cromolyn이나 nedocromil 흡입, 또는 서방형 theophylline을 복용합니다.
⑶ 매일 천식증상이 있거나 주 2회 이상 증상 악화될 때, 야간 증상이 주 1회를 넘을 때, FEV1이나 PEF가 예측치의 60∼80%, PEF 변동률 30% 이상인 제 3단계(중등증 지속성 천식)에서는 부신피질 스테로이드제를 흡입(budesonide 용량으로 1일 800-2000 ㎍)하고, 지속성 기관지확장제(서방형 theophylline, 지속성 흡입용 또는 경구용 β2 항진제, 흡입용 항choline제)를 규칙적으로 투여합니다.
⑷지속적인 천식증상, 잦은 증상 악화, 잦은 야간 천식증상, 일상활동 제한, FEV1이나 PEF가 예측치의 60% 이하, PEF 변동률 30% 이상인 제 4단계(중증 지속성 천식) 때는 제 3단계 치료에 덧붙여서 부신피질 스테로이드를 규칙적으로 경구 투여합니다. 천식증상이 빨리 조절되도록 처음에는 높은 단계로 약물을 쓰고, 3개월 이상 되면 유지에 필요한 최소단계로 차츰 낮춥니다. 조절이 잘 안되면 단계를 올리되, 먼저 약물 사용법 및 환경관리 등을 검토하고 천식의 증상, 증후 및 폐기능을 정기적으로 관찰, 측정합니다.

[ 면역치료에 관하여 ]

알레르겐 면역요법이란 과민성이 있는 환자에게 원인 알레르겐을 점차적으로 증량 투여하여 재차 노출시에도 증상이 나타나지 않도록 하는 방법으로 감염성 질환이나 면역질환에서의 백신과 같은 개념의 치료입니다. 면역요법은 통년성 및 지속성보다는 계절성 천식에 더 효과적이며, 기도의 개형이 초래된 경우는 면역요법으로 호전되지 않습니다.

즉, 면역요법이란 증상을 유발 및 악화시키는 알레르기 반응을 조절하여 비가역적 지속성 질환이 생기는 것을 예방하는 것입니다.

알레르기 면역요법의 적응증은 피부반응이나 혈액검사로 특이 IgE 가 증명된 경우로 회피요법이나 약물요법에 효과가 없거나, 환자가 약물을 거부 혹은 약물에 부작용을 보이는 경우에 시행합니다. 면역요법치료는 3-5년 이상 지속해야 효과가 있으며, 벌독 알레르기 등의 경우 치료기간은 개인적으로 차별 적용합니다.

알레르기 천식 어린이에서 약물 치료를 병행하면서 투여한 면역요법은 추가 효과를 볼 수 있었으나 어린 소아의 경우는 바이러스 감염과 호흡기 알레르기 증상의 구별이 어려워 보통 5세미만은 시행하지 않습니다.

부작용으로 아나필락시스가 일어날 수 있으므로 경험이 있는 전문의가 시행하여야하며 응급처치 기구 및 약품을 갖추어야 합니다.