비전주안제일교회

구 강 평 가   1. 구강의 외부상태   얼굴이나 입은 평가하기에 민감한 부위이다. 대부분의 사람들은 다른 사람이 자신의 얼굴을 만지는 것에 대해 민감하고 심지어 공격한다고 생각한다.   ☆구강 외부구조 평가  (1) 각 과정의 단계에서 환자가 이해 할 수 있는 용어로 주의 깊게 설명 하여야 한다.  (2) 치료사는 환자에게 얼마나 오랫동안 얼굴을 만질 것인지 알려주어야 하며 환자의 시        야 안에서 손을 천천히 환자의 얼굴을 향해 움직인다. (환자가 과민하거나 치료사가         만지는 것에 대해 저항이 있다면 처음에는 환자의 손을 이끌어 할 수도 있다.)  (3) 평가를 하는 동안 환자는 치료사가 만지는 것에 대해 편안하게 받아들이는 것이 중요       하다. 표1) 구강외부운동평가   기능  환자에 대한 지시  평     가    과    정   얼굴 표정  “최대한 눈썹을 찡그리세요” “눈썹을 찡그려 코에 가까이 모으세요” “코위쪽을 찡그려 주름을 만드세요” “볼을 빨아서 뺨을 홀쭉하게 만드세요”    각각의 눈썹에 손가락 하나씩 얹어서 아래로 내린다. 각각의 눈썹을 잡고 바깥쪽으로 누른다. 손가락을 코끝에 놓고 아래쪽으로 누른다 안쪽 볼을 바깥쪽으로 저항을 주어 누른다.     입술 조절  “미소를 지으세요” “위, 아래 입술을 꽉다물고 볼을 부플러 보세요”  입술이 대칭적으로 움직이는지 관찰하고 양족의 볼을 만져본다. 손라갈을 입술의 위, 아래에 놓고 벌리는 방향으로 저항을 주어 공기가 새나가지 않게 하는 능력을 검사 한다.   턱 조 절  “키스하는 것처럼 입술을 오므리세요” “최대한 입을 크게 벌리세요” “입을 꽉 다물고 벌려지지 않게 힘주세요” “아랫니를 앞쪽으로 내미세요” “턱을 양쪽으로 움직이세요”  입술에 저항을 주어 치아쪽으로 누른다 머리를 지지해주고, 아래턱을 위쪽과 앞쪽으로 누른다. 머리를 지지해주고, 아래턱을 아래쪽으로 누른다. 손가락 두 개로 턱을 뒤로 민다. 한손가락을 왼쪽 볼에놓고 오른쪽 방향으로 누른다(반대로 실시)   2. 감각   구강의 감각이 좋지 않으면 환자가 의식하지 못하는 상태에서 침을 흘리거나 입안에 음식이 남아 있거나, 음식을 입 밖으로 흘리게 된다.   ☆환자의 만지는 것에 대한 인식 평가  (1) 시야를 가리고 면봉으로 얼굴의 여러 부위를 부드럽고 빠르게 쓰다듬는다.  (2) 환자에게 건드린 부위를 말하도록 한다. (부위를 지적하는 것이 어려우면 건드릴 때        고개를 끄덕여 표시하게 한다.) 정확한 감각이 있는 환자는 정확하고 빠르게 반응하다.  (3) 냉감과 온감에 대한 능력도 평가해야한다. 이때 뜨거운 물 또는 차가운 물이 채워진        두개의 시험관을 사용하거나 후두경을 온수나 냉수로 데우거나 차갑게 해서 사용할 수       있다. 얼굴이나 입술의 여러 부위에 댄 후 뜨거운지 차가운지를 대답하게 한다. 실어        증 환자는 정확하게 대답하는 것에 어려움을 가진다. 이런 경우, 치료사는 임상적인         관찰로 평가를 하여야 한다. 표2) 구강 반사  반   사  평      가  기  능 적     의   미   설근반사 0~4개월  자극 : 입의 좌우 가장자리를 자극한다. 반응 : 자극의 방향으로 입술을 움직인다.  입술근육의 분리된 운동조절을 제한 한다. 머리를 정중선바깥으로 이동시킴으로써 올바른 삼킴작용을 방해 한다.   물기반사 4~7개월  자극 : 부러지지 않는 물건으로 치관을 자극한다. 반응 : 불수의적으로 이를 닫고 깨문다.  씹기에 필수적인 턱의 앞, 옆, 회전운동을 방해한다.     빨고삼킴반사 0~4개월  자극 : 음식이나 음료를 준다 반응 : 빤다  정상적인 수의적 삼킴발달을 방해한다.   혀내밀기반사 비정상반사  자극 : 음식이나 음료를 준다. 반응 : 혀가 치아의 앞으로 나온다.  입과 입술을 다물과 있는 능력을 방해한다. 삼킴을 위해 혀가 음식을 입의 위쪽으로 옮기는 것을 방해하며, 혀의 측면 운동이 어려워 음식을 뭉치기가 어렵게 된다.   구토반사 0~성인  자극 : 혀의 뒤쪽을 누른다 반응 : 혀를 구부리고 인두가 수축하며 얼굴을찡그린다.  기도를 보호한다.(정상인에게도 항상 나타나지는 않는다.)지나치게 민감한 구토반사는 씹기와 삼키기를 방해한다.   구개반사 0~성인  자극 : 구협궁을 슬어 내린다. 반응 : 구협구의 수축과 목젖의 거상이 일어난다.  기도를 보호하고 비강통로를 닫으며 삼킴반응을 유발한다         3. 근조직   안면근육조직의 평가는 환자가 씹고 삼키기에 움직임, 근력, 근긴장도가 적절한가에 관한 정보를 치료사에게 제공한다. (1) 휴식시의 환자의 얼굴을 관찰하고 비대칭성이 있는지 기록한다. 만약 안면이 축 늘어져      있으면 치료사는 근육이 느슨하게 또는 팽팽하게 느껴지는지 관찰해야 한다. (2) 치료사는 환자의 눈 얼굴 표정에서 변화가 거의 없는 무표정한 상태를 관찰될 수 있다.     인상을 찌푸리거나 턱을 악 물고 입을 뒤쪽으로 당기는 찡그림이 나타나는지 관찰해야 한다.    이러한 증상은 근긴장도가 증가하거나 감소되었다는 것을 나타낸다. 임상적인 관찰         을 통해 얻어진 정보와 실제로 움직일때 나타나는 것을 비교하여야 한다.    안면근조직을 평가하기 위해서는 표 1에 명시된 움직임을 수행하도록 요청한다. (3) 치료사는 환자가 이들 움직임들을 수행하기 위해 얼마나 많은 도움이 필요한지 기록해      야 한다. (4) 환자가 각 과제를 수행 할 때에 양쪽의 대칭성을 평가한다. 비대칭성은 약화 또는 긴장      도의 증가를 나타낸다. (5) 만약 환자가 움직임의 끝 지점에서 자세를 유지할 수 있다면 근력의 강도를 측정하기       위해 그 근육에 대해 압력을 가한다. 정상적인 극력을 가진 환자는 적용된 저항에도       불구하고 자세를 유지할 수 있다. 압력에 대해 쉽게 자세를 유지할 수 있는 환자는 씹      기와 연하에 필요한 정도의 근력을 가진 것이다.     4. 구강반사   명백하게 기록된 신경학적 손상이 있는 환자는 연하곤란 재활훈련 프로그램을 방해하는 원시 구강반사를 보일 수 있다. 정상적으로 0~6개월 까지는 탐색반사, 물기반사, 빨고 삼키는 반사가 나타나지만, 고위 피질 구조가 손상 되었을 때 기도를 보호하는 작용을 하는 구토반사, 구개반사, 기침반사가 손상될 수 있다.   5. 구강 내부 상태   구강 내부 상태의 평가에는 구강구조, 혀, 근육, 구개기능, 연하작용의 검사가 포함된다. 먼저 구강 외부상태를 평가함으로써 치료사는 환자와 친해지고 신뢰감이 형성될 수 있다. 각각의 절차를 환자에게 설명한다. 치료사는 환자의 시야 내에서 작업하며 환자에게 검사할 과정을 따라 할 시간을 준다.   입은 보통 습한 곳 이므로 마른 손가락 또는 설압자는 불편하기 때문에, 환자의 입안에는 오직 젖은 손가락 또는 설압자를 넣는 것이 중요하다. 셋을 센 후 치료사는 손가락을 입에서 뺀 다음 환자 에게 침을 삼키라고 한다. 치료사는 감염을 방자하게 위해 위생장갑을 착용하여야 하며 적절한 손 씻는 기술 또한 필요하다.   표3) 구강 내부 운동평가 ·  기     능  환   자   훈   련  검     사       절     차   혀  내 밀 기  혀를 내민다.  환자가 혀를 충분히 내밀면 설압자를 목 뒤쪽으로 살짝 민다.   옆으로 내밀기  혀를 양쪽으로 움직인다. 혀를 입안쪽 볼의 좌,우,위,아래에 댄다.  설압자로 혀가 움직이는 반대방향으로 살짝 민다. 입 안쪽의 혀에 대항하여 바깥쪽 볼을 손가락으로 누른다.   혀 끝대기  혀를 윗입술에 댄다 입을 벌린다. 혀를 앞니 뒤에 대기 혀를 아랫니 뒤에 대기  tongue blade를 아래로 누른다. tongue blade를 아래로 누른다. tongue blade를 위로 민다.   둥굴게 하기  “응”“가”말하기 혀끝으로 입천장을 따라 앞뒤로 움직이기  경구개를 따라 혀굴림을 관찰한다. 혀를 뒤에서 앞으로 움직이게한다. 움직임이 대칭적이고 쉬운지 관찰   삼키기  경구개  입을 벌린 채 그대로 유지하기  전등을 사용, 앞뒤로 손가락을 움직여 민감도에 대해 검사   연구개  길게(약 5초간) “아” 소리내기  목젖을 올려 구개궁의 수축을 관찰, 후두거울을 사용하여 구개반사를 일으키도록 경구개와 연구개의 연접부를 쓰다듬고, 연구개의 앞,뒤 운동을 관찰한다.   설골거상  (혀의저부)  삼키도록 한다.  턱밑 목부분에 손가락을 대고 후두의 움직임을 알아본다.   후두    치료사가 환자의 아담스 애플을 양 옆으로 움직이기  손가락으로 후두를 잡고 부드럽게 양쪽으로 움직일때 거상이 쉽고 대칭적인지 본다.   거   상  움직이기 삼키도록 한다.  환자가 삼킬때, 엄지는 설골에 검지는 후두위에 대고 있으면 빠르고 부드러운 후두의 움직임을 느낄 수 있다.   기침  수 의 적  기침을 할수 있나?  삼키기 휘의 기침이 가능한지, 큰소리도 기침이 가능한지 등을 관찰한다.   반 사 적  깊은 숨을 쉰다.  환자가 숨을 쉴 때 손바닥으로 흉골을 밑으로 내려 반응의 강도를 평가한다.   6. 치아   입을 오른쪽 위, 오른쪽 아래, 왼쪽 위, 왼쪽 아래 4부분으로 나뉘어 평가하며, 4부분은 오른쪽 위와 오른쪽 아래와 같이 각각 분리하여 평가한다. (1) 치료사는 젖은 새끼손가락을 환자의 윗입술 아래에 넣고 뺨을 향해 뒤로 향해 뒤로 움      직이면서 잇몸을 세 번 문지른다.  (2) 치료사는 환자의 잇몸에 출혈이 있는지 그리고 잇몸이 말랑말랑 하거나 딱딱한지 등을      기록한다. 흔들리는 치아, 만감하거나 빠진 치아 또한 기록한다. 환자에게 물기 반사가      있으면 치료사의 손을 환자의 치아사이에 넣지 않도록 주의하여야 한다. (3) 잇몸을 평가한 후 구강근의 긴장도를 측정하기 위해 치료사는 손가락을 뺨 안쪽에 대      고 바깥쪽으로 부드럽게 민다. 치료사는 뺨이 탄력 있게 단단한지, 너무 쉽게 신전되는지      또는 신전 없이 팽팽한지 등을 기록한다. (4) 입 안쪽의 상태를 관찰하여 혀, 뺨, 그리고 입술에 깨물은 자국이 있는 지 살핀다. 치료      사는 입에서 손가락을 빼고 침을 삼키도록 하거나 도와준다. 그리고 환자의 뺨과 입술      근육이 자연스런 휴식상태가 되도록 도와준다.   각 4부분에 이 과정을 반복한다. 치료사는 환자가 짜증낼 수 있으므로 손가락으로 환자의 잇몸 우측에서 좌측으로 중심선을 가로지르는 것을 피해야 한다.   환자가 의치를 하고 있다면 의치가 씹기에 적합하게 잘 맞는지 검사해야 한다. 왜냐하면 의치는 그 자리에 꼭 맞아야 하고 정상적인 근육과 감각에 의해 조절되기 때문에 이런 부분의 변화가 생기거나 현저한 체중 감소는 효율적으로 의치를 사용하는 환자에게 영향을  끼칠 수 있다. 의치는 음식을 먹을 때나 말하는 동안 빠지거나 미끄러지지 않게 잇몸에 고정되어야 한다. 7. 혀의 움직임   혀는 정상적인 저작 및 연하과정의 복잡한 한 부분이다. 조절된 혀의 움직임은 입안에서 음식을 움직이는데 필요하다. 혀는 음식물을 뒤쪽으로 밀어 연하작용을 준비한다. 따라서 혀의 근력, 가동범위, 조절, 근긴장도 등의 완전한 평가가 필요하다.   치료사는 환자에게 입을 벌리게 한 후 손전등으로 혀의 외형을 평가하고, 혀가 분홍색이며 촉촉한지 빨갛게 상기되었는지 아니면 두껍게 설태가 끼었는지를 기록한다. 두껍게 낀 설태는 음식의 맛, 온도, 재질에 대한 감각을 저하시키며, 혀의 움직임이 서투르다는 것을 알려준다.   혀의 모양을 검사할 때, 치료사는 혀가 평평하게 펴져있는지, 뭉쳐있는지 또는 둥그런지를 기록한다. 정상적으로 혀는 중앙으로 혀는 중간으로 홈이 파진 약간 오목한 상태이다. 혀의 위치를 관찰하고 다음 사항을 검사한다.  (1) 정상적인 위치인 앞니의 바로 뒤 중앙선에 위치하고 있는지  (2) 앞니로부터 뒤로 당겨져 있거나 수축해있는지  (3) 우측 또는 좌측으로 편위 되어 있는지   치료사는 엄지와 집게손가락으로 환자의 혀를 부드럽게 잡고 천천히 앞으로 당긴다. 혀끝을 젖은 거즈로 둘러싸는 것이 혀를 잡는데 도움이 된다. 다음으로 적신 손가락으로 혀를 따라 앞에서부터 뒤로 움직여 혀를 따라 앞에서부터 뒤로 움직여 혀의 느낌이 딱딱한지 굳었는지 흐물흐물한지를 관찰한다. 혀의 우측과 좌측을 비교한다. 비정상적으로 딱딱한 혀는 근긴장도가 증가되었기 때문이다.   치료사는 엄지와 검지로 혀를 잡아 다니면서, 혀를 앞으로, 양 옆으로 그리고 위아래로 움직여 환자의 가동범위를 평가 할 수 있다. 정상적인 혀는 저항 없이 모든 방향에서 자유롭게 움직인다. 치료사는 그 가동범위와 더불어 긴장도를 평가할 수 있다. 치료사는 혀를 앞으로 당길 때 혀가 쉽게 따라 오는지 또는 증가된 긴장도를 나타내는 것인지 즉, 그 움직임에 대항하여 뒤로 당기는 것처럼 저항이 느껴지는지를 결정한다. 앞니를 벗어나 너무 멀리 신장된 혀는 근긴장도가 감소된 것을 나타낸다. 혀를 양옆으로 움직일 때 한 방향으로 더 쉽게 움직이는 것을 어렵게 만든다. 정상적인 범위 이내로 긴장도를 증가 시키거나 감소시키는데 필요한 도움의 정도도 기록해야 한다. 당황하거나 실행증을 가진 환자는 긴장도가 실제로 증가하지 않지만 수동적으로 움직일 때 저항이 있을 수 있다.   혀의 운동조절을 평가하기 위해 환자에게 혀를 올리고 내밀고 외측으로 움직이라고 한다. 만약 환자가 언어적 지시를 따르는 것이 어렵다면 젖은 설압자를 사용하여 환자의 움직임을 유도한다. 치료사는 천천히 설압자를 움직여 환자의 혀를 검사 방향으로 유도한다. 각 방향에서 움직임의 용이성, 힘, 협응 운동 등을 평가한다.    근력이 낮거나 긴장도가 비정상적이면 입안에 흩어져 있는 음식조각을 모으고 끈적거리는 식괴를 형성하는 혀의 능력이 감소된다. 식괴를 조절하는 능력이 부분적으로 결여된 경우에도 음식물은 후두 개곡이나 기도로 들어갈 수 있으며 실제적인 삼킴 전에 흡인이 일어나게 된다. 식괴가 구협궁을 지나 인두로 이동되어 삼킴 반사를 유도하도록 혀의 뒤쪽은 빠르고 강하게 거상되어야 한다. 치료사는 혀의 기능을 주의 깊게 평가해야 한다. 혀의 조절이 서투른 환자는 먹기를 위한 준비가 되어 있지 않다. 치료사는 환자에게 먹는 것을 시도하기 전에 긴장도를 정상화시키고 혀의 움직임을 향상시켜야 한다. 환자가 먹을 준비를 할 때 적적한 음식물을 정확하게 선택하는 것 역시 운동조절을 촉진시킨다.