Doppler and Ultrasound

Chapter 44. Doppler and Ultrasound [Obstetrics List] [Chapter 44 List] 1. 다음을 설명하시오. basic USG : appropriately trained operator에 의해 시행되도록 recommended comprehensive USG : suspected defective fetus에 대하여 시행되는 것으로 operator with experience and expertise in such scanning에 의해서 시행된다. limited examination : full fetal survey가 필요 없는 상황에서 일정한 항목만 검사하는 것 ① placental location with antenatal hemorrhage ② confirmation of fetal life or death ③ estimation of AFV ④ as a guide of amniocentesis ⑤ determination of presenting part ⑥ external cephalic version ⑦ fetal BPP testing -------------------------------------------------------------------------------- 2. USG의 시행이 어려운 상황을 열거하시오. oligohydramnios maternal obesity hyperflexed fetus engaged fetal head compression of fetal body parts -------------------------------------------------------------------------------- 3. routine USG scanning의 장점에 대하여 설명하시오. postterm으로 induction하는 빈도를 줄임 detection fetal growth restriction malformed fetus detection -------------------------------------------------------------------------------- 4. basic USG examination에서 임신 시기별로 check해야할 항목을 열거하시오. first trimester ① G-sac location ② embryo identification ③ FHT ④ fetal number ⑤ CRL ⑥ uterus and adnexal eval‎uation second and third trimester ① fetal number ② presentation ③ FH motion ④ placental location ⑤ eval‎uation of gestational age ⑥ AFV ⑦ fetal anatomy survey ⑧ eval‎uation of maternal pelvic mass -------------------------------------------------------------------------------- 5. Routine USG와 selected USG scanning에 대하여 논하시오. 대규모 study로서 RADIUS(routine antenatal diagnostic imaging with ultrasound) trial이 있다. low risk women에 대해서는 routine ultrasound가 perinatal outcome을 좋게 하지는 못하나, malformed fetus의 detection은 현저히 높다. 그러나 malformed fetus를 일찍 detection하는 것이 이러한 anomalous fetus의 예후를 좋게 하지는 못하는 것으로 알려져 있다. 그러나 selected USG를 시행하려고 할 경우에는 USG를 시행해야 하는 indication을 매우 주의 깊게 살펴야 한다고 주장하고 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 6. fetal anatomy를 관찰할 수 있는 시기를 설명하시오. 9주 이전에 TA로 anatomy를 관찰하기는 거의 불가능하다. transvaginal로 9-11주 사이에 상당부분의 defect를 관찰할 수 있다는 보고도 있으나, 이렇게 first trimester에 fetal malformation에 대한 screening을 시행할 때는 다음에 주의해야 한다. ① normal embryological development가 pathological change처럼 보일 수도 있다. 예로써 정상적인 anterior wall herniation이 omphalocele처럼 보일 수도 있다. ② anencephaly등이 grossly abnormal embryo도 normal처럼 보일 수도 있다. ③ 어떤 abnormal embryo는 주수에 비해 작은 CRL외에는 다른 소견이 없을 수도 있다. 결론적으로 어느 시기에, 어떠한 방법으로, 아무리 능숙한 사람이 검사를 시행한다고 하여도 모든 fetal anomaly를 다 detection할 수는 없다. ① overall sensitivity of USG for birth defect : 53% ② sensitivity for lethal malformation : 89% -------------------------------------------------------------------------------- 7. 12주경에 시행하였을 때 알 수 있는 fetal anatomy를 설명하시오. stomach : 95% anterior abdominal wall -80% adrenal gland, kidney : 100% bladder : 60% -------------------------------------------------------------------------------- 8. 18-20주경에 ultrasonographic study를 시행하였을 때 limitation에 대하여 설명하시오. 잘 안 보이는 structure : lip, heart ventricle, leaflets, genitalia for some fetuses, pp vessels significance가 확실하지 않은 것 : low-lying placenta, decreased AFV, umbilical a. velocimetry, unusual placental anatomy growth and behavioral abnormality는 아직 발현되지 않는다. obstruction에 의한 변화는 현저하지 않다. -------------------------------------------------------------------------------- 9. central nervous system에 대한 초음파를 시행하기 위해 routine으로 봐야 할 view는? transthalamic view : thalamus, cavum septum pellucidum, BPD, frontal horn of lat. ventricle관찰 transventricular view : transthalamic view보다 더 위쪽으로, ventricle 관찰 transcerebellar view : cerebellum, cisterna magna -------------------------------------------------------------------------------- 10. ventriculomegaly를 진단하는 방법과 etiology에 대하여 설명하시오. hydrocephalus가 산전에 진단된 경우의 약 85%에서 other intracranial, extracranial or chromosomal anomaly가 동반된다. lateral ventricular atrial diameter로 진단한다. ① normal : 6-9 mm ② ventriculomegaly > 10 mm free-floating or dangling choroid plexus가 있는 경우는 hydrocephalus를 더 조기에 진단할 수 있게 한다. hydrocephalus외에 ventriculomegaly를 일으키는 원인 : holoprosencephaly, agenesis of corpus callosum, porencephalic cyst, hydranencephaly, aqueductal stenosis, cerebral atrophy -------------------------------------------------------------------------------- 11. encephalocele에 대하여 설명하시오. meninges and CSF and brain tissue가 cranial defect를 통해 herniation되는 것 cranial defect는 주로 midline occipital area이다. USG finding ① transthalamic or transcerebellar view에서 보인다. ② microcephaly or hydrocephaly와 동반된다. 동반 기형 ① Meckel-Gruber syndrome : polyhydramnios, polydactyly, encephalocele ② amnionic band syndrome -------------------------------------------------------------------------------- ★ 12. spina bifida와 Arnold-Chiari malformation에 대하여 설명하고 USG finding을 설명하시오. Arnold-Chiari malformation은 spina bifida에서 많이 동반되는 기형으로 medulla, fourth ventricle, cerebellum의 일부가 elongation되어 foramen magnum을 통해 upper cervical canal까지 extension되는 anomaly ultrasonographic finding of spina bifida and Arnold-Chiari syndrome (P 1031) ① cerebral ventriculomegaly (80%) ② obliteration of cisterna magna (정상은 4-9 mm) ③ lemon sign : frontal scalloping ④ banana sign : abnormal curvature of the cerebellum ⑤ decreased cerebellar size or failure to visualize the cerebellum : 정상태아라면 cerebellum의 이상을 발견할 수 없다. * neurologically significant spina bifida의 경우에도 L/E movement and urination등은 관찰될 수 있다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 13. choroid plexus cyst에 대하여 설명하시오. second trimester의 약 3%에서 볼 수 있으며, 대부분 일시적으로 24주경까지는 revolve한다. 약 1%에서 chromosomal 18과 관련된다. 그러나 이것이 발견되었을 때, routine cytogenetic analysis에 대해서는 찬반 양론이 존재하는데, 대부분은 invasive cytogenetic analysis보다는 detailed USG assessment의 indication으로 생각하는 추세이다. 만약 다른 이상과 동반되어 있으면 약 1/3에서 chromosomal anomaly가 있으며, 다른 소견이 모두 정상이면 1/150정도로 낮다. 그러나 아직도 karyotyping을 추천하는 저자도 많이 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 14. cystic hygroma에 대하여 설명하시오. lymphatic system의 malformation으로 인해 neck region의 cystic sonolucent lesion이 발생하는 것 예후인자 : septation이 많을수록 aneuploidy와 연관된 경우가 많고 hydrops의 발생이 많고, survival도 떨어진다. -------------------------------------------------------------------------------- 15. Fetal cardiac eval‎uation을 하는 방법과 detailed examination을 해야 하는 indication을 열거하시오. 방법 ① conventional USG ② M-mode echocardiography ③ pulse doppler and real-time doppler color-flow mapping indication ① nonimmune hydrops ② parent or sibling heart defect ③ teratogen exposure ④ maternal diabetes ⑤ screening USG상 abnormality가 의심되는 경우 ⑥ extracardiac anomalies ⑦ fetal arrhythmia ⑧ aneuploidy 그러나 high risk group에서도 sensitivity는 60% 정도에 불과하다. -------------------------------------------------------------------------------- 16. diaphragmatic hernia의 USG finding을 열거하고, 예후 및 사망원인에 대해 설명하시오. USG findings ① cystic structure , usually behind the left atrium ② absence of an intra-abdominal stomach bubble ③ mediastinal shift ④ small AC ⑤ peristalsis in the chest ⑥ hydramnios survival : 약 10% 정도에 불과한데, 예후에 중요한 인자는 defect size와 발생 주수에 있으며, normal AFV인 경우는 예후가 좋은 것으로 되어 있다. 사망원인 ① pulmonary hypoplasia ② associated lethal anomalies -------------------------------------------------------------------------------- 17. stomach bubble은 언제 보여야 하는가? 12주경이면 95%에서, 14주면 98%에서 보인다. 14주에 안 보이는 경우의 50%에서 19주까지 안보이면 100%에서 abnormality가 있는 것이다. -------------------------------------------------------------------------------- 18. gastrointestinal atresia의 USG finding에 대하여 설명하시오. proximal part가 involve될수록 hydramnios가 동반될 가능성이 많다. 즉 large bowel obstruction은 hydramnios가 없는 경우가 많고, bowel dilatation이 심하지 않아 진단이 어려울 때가 많다. esophageal atresia : hydramnios와 stomach bubble이 보이지 않으면 의심할 수 있으나, hydramnios는 24주 이후가 되어야 현저하며, stomach bubble은 TEF가 동반되는 경우에는 보이는 경우도 있다. duodenal atresia : double bubble sign이 전형적인 소견이다. 이는 stomach and first part of duodenum dilatation을 시사하는 소견이다. 진단은 대개 24주 이후에 가능하다. -------------------------------------------------------------------------------- 19. fetal kidney의 정상적인 소견을 설명하시오. 약 14주경이면 보이며, 처음에는 hypoechoic하게 보였다가 renal cortex는 echogenic하게 medullary pyramids는 hypoechoic 하게 보이며, 경계는 perinephric fat and capsule에 의해 hyperechoic하게 보인다. renal pelvis는 central으로 위치하며 내부는 anechoic하다. transverse plane에서 측정된 kidney circumference와 AC와의 비율은 0.28-0.30정도로 주수에 관계없이 일정하다. renal pelvis의 AP diameter (<10 mm)가 kidney 전체의 AP diameter의 절반을 넘으면 안 된다. hydronephrosis는 1 cm이상일 때로 진단한다. -------------------------------------------------------------------------------- 20. infantile polycystic kidney의 초음파 소견을 설명하시오. large and hyperechoic kidney large AC oligohydramnios -------------------------------------------------------------------------------- 21. doppler로 circulatory hemodynamic estimation을 하기 위한 방법은? blood volume flow을 direct measurement : error rate가 높아 임상에서는 거의 쓰이지 않고 있다. 단 umbilical vein은 pulsating하지 않으며 비교적 일정하게 flow가 있으므로 blood volume flow를 측정하는 더 좋은 예이다. 그 외의 대부분은 wave analysis를 통해 정보를 얻는다. ① fd = 2f0 v cosθ / c f0 : original frequency of USG beam fd : frequency deviation of shift θ : angle of insonance b/w the ultrasound beam and the vessel c : speed of sound v; velocity ② angle이 낮으면 cosine이 1에 가까우나, angle이 크면 특히 60도 이상 될 때는 상당부분 error가 발생한다. ③ volume flow를 측정하려면 velocity times cross sectional area of the blood vessel을 하여야 하므로 blood vessel diameter를 측정하여야 하는데, vessel이 cardiac cycle에 따라 diameter가 변하므로 사실상 오차가 매우 심하게 된다. waveform analysis를 이용하여 flow velocity를 측정하는 indirect estimation : insonation angle의 영향을 받지 않고, vessel diameter를 측정할 필요가 없어, error rate가 적으므로 현재는 대부분 이 방법을 사용한다. ① S/D ratio : umbilical a. and uterine a에 많이 쓰인다. index는 임신이 진행할수록 diastolic velocity가 높아져 낮아진다. 그러나 fetal central vessel로 갈수록 diastolic velocity가 낮아져 (such as descending aorta), 유용성이 떨어진다. ② RI (pourcelot index) : S/D와 마찬가지로 low diastolic velocity를 가지는 fetal aorta or central vessel에서는 쓰일 수 없다. ③ PI :fetal descending aorta등에서도 excessive variation없이 측정할 수 있다. ④ 비임신시에는 continuous diastolic flow를 보이는 carotid and cerebral a.를 제외하면 모든 vessel에서 high systolic velocity and no diastolic flow를 보인다. 그러나 임신시에는 placenta perfusion을 하는 vessel에서는 continuous diastolic flow를 보인다. high diastolic flow는 low downstream impedance를 의미하고, little diastolic flow는 high vascular impedance를 의미한다. 각 vessel에서의 doppler 소견 (p1039) ① ext iliac a. : diastolic flow가 없는 것이 특징 ② umbilical vein : flow가 pulsating하지 않고, continuous하며 volume flow measurement에 적당한 vessel ③ fetal descending aorta : highly pulsatile하고, diastolic flow가 거의 없기 때문에, wave analysis에 있어서 유용한 것은 pulsatility index뿐이다. ④ carotid a. and cerebral blood flow : cerebral blood flow를 측정하기 위한 유일한 reliable 한 방법이 carotid a. eval‎uation인데, 이를 측정하기가 쉽지 않아 해석하는데 주의해야 한다. -------------------------------------------------------------------------------- 22. doppler examination을 통해 fetal cardiac function을 eval‎uation하는 방법을 열거하시오. cardiac output ductus arteriosus fetal arrhythmia -------------------------------------------------------------------------------- 23. doppler eval‎uation이 예후 판정을 위해 도움이 된다고 생각되는 적응증을 열거하시오. growth retardation fetal hypoxia fetal distress PIH -------------------------------------------------------------------------------- 24. Doppler에서 사용되는 용어중 Nyquist limit과 aliasing이란 무엇이며, aliasing을 없앨 수 있는 방법을 기술하시오. Niquist limit : pulsed-wave doppler에서 maximal frequency to clearly measure flow velocity Frequency aliasing : frequency shift above Niquist limit negatively expressed Aliasing을 없애는 방법 ① PRF (pulsed repetition frequency)를 높인다. ② base line을 낮추어줌 (가장 많이 씀) ③ transducer의 각도를 높인다. shifting이 적어져 signal frequency가 감소된다. ④ transducer자체의 frequency를 낮춘다.