미만성 간질환의 초음파진단

[권오종]

초음파는 간질환의 진단에 중요한 검사이다. 간암 등 국소 간질환(focal liver disease)의 진단에 초음파의 역할은 아무리 강조하여도 지나치지 않다. 미만성 간질환에서도 비침습적으로 간단히 시행할 수 있다는 장점이 있으며 생화학적, 혈청학적 검사 등과 더불어 진단에 중요한 역할을 담당하고 있다. 그러나 결과해석이 주관적이어서 검사자간의 차이(interobserver variation)와 동일 검사자내의 차이(intraobserver variation)를 보이는 제한점이 있다. 미만성 간질환에서는 간실질 에코, 간표면의 굴곡여부 그리고 비장종대 등 간주위 변화를 관찰하여야 한다. 지방간, 만성 간염과 간경변증의 초음파 진단에 대하여 알아 보고자 한다.

1) 지방간

정상 간실질 에코는 균질하면서 우측 신장의 피질에코와 같거나 약간 높다(그림 1). 지방간은 간세포내에 중성지방이 침착되어 발생하는데 간실질 에코는 전반적으로 증가하며 우측 신장에 비하여 밝게 관찰된다(bright liver). 지방간은 지방의 침착정도에 따라 대개 3단계로 분류하는데 경도의 지방간(mild fatty liver)의 경우 간실질 에코는 증가하지만 문맥 등 간내 혈관들과 횡경막은 선명하게 보이는 경우이다(그림 2). 중등도(moderate)의 지방간에서는 지방침착이 심하여 초음파 투과가 방해를 받아 심부(deep portion)에코가 감소하여 초음파상은 검게 관찰되고 문맥 등 주 혈관과 횡경막이 선명하게 보이지 않는다(blurring)(그림 3). 지방 침착이 더 심해져 문맥과 횡경막이 거의 보이지 않을 경우 심한 지방간(severe fatty liver)으로 분류한다(그림 4). 중등도 이상의 지방간의 진단에 초음파 검사는 유용하지만 경도의 지방간은 검사자간의 차이가 심하여 정확도가 떨어진다. 전체적으로 지방간에 있어서 초음파를 이용한 검사자간의 일치도(interobserver aggrement)는 약 70%로 보고되고 있다. 또한 단순 지방간(simple steatosis)과 비알코올 지방간염(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)을 초음파로 감별할 수 없다는 점에 유의하여야 한다.

중등도 이상의 지방간은 심부에코가 감소되어 검게 보이므로 심부에 존재하는 국소병변을 자칫 놓치기 쉬우므로 주의를 요한다. 또한 간내 지방 침착이 균질하지 않고 국소적으로 증가(focal fat-deposition)되거나 감소(focal fat-sparing zone)되면 마치 종양과 같은 국소병변이 존재하는 것처럼 보일 수 있다. 국소 지방 병변은 S4문맥전방이나 담낭주변에 잘 생기며 transducer의 각도에 따라 모양이 바뀌는 경향을 보이고(그림 5) 종괴효과(mass effect)가 없어 내부에 정상 혈관의 주행이 관찰되기도 한다(그림 6). 또한 geographical margin을 보이며 segmental 혹은 lobar distribution을 보이는 경우도 많은데 이는 간내 혈액 공급의 차이에 기인할 것으로 추측되고 있다(그림 7)

2) 만성 간염

만성 간염의 병리학적 염증정도는 다양하여 경증의 만성 간염에서는 초음파상 특이 소견을 보이지 않는다. 이 시기는 생화학적 검사나 간염 바이러스 표지자 검사를 참고하거나 조직검사가 진단에 도움이 된다. 만성 간염이 진행되면 간내 섬유화로 인하여 간실질 에코가 거칠어지고 조잡해지며(그림 8) 간변연이 둔화(blunting of liver angle)될 수 있다. 이러한 변화는 초기 단계의 간경변증에서도 보일수 있는 소견이므로 해석에 주의를 요한다.

3) 간경변증

간경변증의 초음파 소견은 간표면의 굴곡(nodularity), 거칠고 조잡한 간실질 에코, 간내 결절, 전체적인 간모양의 변화(volume redistribution)가 보이며, 문맥압항진증으로 우회혈관의 확장(collateral vessel dilatation), 복수, 비장종대, 문맥 직경 확장 등이 동반될 수 있다.

간표면의 굴곡은 초기 간경변증 환자에서는 발견이 어렵다. 또한 초음파 검사시 복벽에서 발생하는 reverberation artefact로 인하여 굴곡이 심하지 않은 환자의 진단은 어렵다. 이 경우 high frequency transducer를 이용하면 간표면을 보다 잘 관찰할수 있다(그림 9). 한 보고에 의하면 100 예의 만성 간질환 환자를 대상으로 하였을때 7.5 MHz transducer 를 이용시 간경변증 진단의 민감도와 특이도를 각각 90 % 이상 올릴수 있었다고 하였다. 간실질 에코는 섬유화로 인하여 거칠고 조잡하게 보이며 재생결절로 인한 다수의 저에코 결절들이 관찰된다(그림 10). 알코올 간경변증 환자에서는 간경변증으로 진행하였음에도 불구하고 음주를 지속하므로 간실질 에코가 증가된 경우가 흔하다(그림 11).

간경변증에서는 간의 일부는 위축되고 이를 보상하기 위하여 다른 부위가 비대(hypertrophy)되면서 간의 모양이 전체적으로 변형된다(volume redistribution). 위축이 잘되는 부위는 간 우엽과 S4이며 비대가 잘 일어나는 부위는 S1(미상엽)과 좌엽의 외측 분절(lateral segments)이다(그림 12). 이러한 변화를 간경변의 진단에 이용하는데 미상엽과 간우엽의 가로직경(transverse diameter)의 비율이 0.6 이상으로 미상엽이 커지고 간우엽이 위축된 환자의 경우 간경변증 진단의 특이도는 91%였다고 보고되고 있다(그림 13). 또한 간 변연(hepatic angle)의 blunting이 흔히 관찰되는데 좌분절 외연의 각도는 30도 이하가 정상으로 알려져 있다(그림 14).

문맥압항진증이 심해지면 주문맥 직경이 증가되는데 문맥압항진증 환자의 48%에서 1.3 cm 이상으로 확장된다. 또한 우회혈관의 확장도 드물지 않게 관찰되며 간원삭(lig. teres)의 recanalization이 나타나는데 좌문맥 umbilical portion에서 복벽을 향하는 혈관확장을 관찰할 수 있다(그림 15).

비장크기를 측정하는 다양한 방법이 있으나 일반적으로 가장 긴 종단경이 11 cm 이상이거나 비장의 크기가 초음파 화면을 넘게되면 비장종대로 간주할수 있다.

참고문헌

1.최병인. 복부 초음파 진단학. 제 3판. 일조각 2015.

2. 심찬섭. 복부 초음파 진단학. 제 2판. 여문각 2000

3. Simonovsky V. The diagnosis of cirrhosis by high resolution ultrasound of liver surface. Br J Radiol 1999;72:29

4. Colli A, Fraquelli M, Andreoletti M, et al. Severe liver fibrosis or cirrhosis; accuracy of US for detection-analysis of 300 cases. Radiology 2003;227:89