의료급여제도

[푸른희망(박경리/여/1962/1991/미국)]

의료급여란 무엇인가요?

우리나라의 의료보장은 ‘국민건강보험’과 ‘의료급여’의 2개 층으로 되어 있습니다. 국민건강보험은 국민들이 낸 보험료를 중심으로 운영되는 제도인 반면, 의료급여는 저소득층의 의료이용을 보장하기 위하여 국가와 지방자치단체가 국민의 세금으로 운영하는 제도입니다. 모든 국민은 건강을 누리고 필요할 경우 의료서비스를 이용할 권리가 있습니다. 반면, 국가는 모든 국민에게 이를 보장해야 할 의무가 있습니다. 의료급여제도는 이와 같은 취지에서 만들어진 제도입니다. 즉, 의료급여는 국민의 권리를 보장하기 위한 제도입니다.

의료급여제도의 수급자 자격은 시ㆍ군ㆍ구와 같은 지방자치단체에서 담당합니다. 그러나 의료급여 재정 관리와 병의원에 의료비를 지급하는 업무는 국민건강보험공단이 맡고 있으며, 심사는 건강보험심사평가원에서 맡고 있습니다.

1. 의료급여 수급자는 어떤 사람인가요?

의료급여 수급자는『국민기초생활보장법』에서 정하는 소득인정액이 최저생계비 이하이고, 가족의 부양을 받을 수 없거나, 부양의무자(1촌 이내의 직계혈족 및 그 배우자)가 있어도 부양을 받을 수 없는 사람입니다. 행려환자(일정한 거소가 없는 사람으로서 경찰관서에 무연고자로 확인된 사람)와 그 외 보건복지부 장관이 정한 사람입니다.

2. 의료급여는 어떻게 신청하나요?

의료급여수급권은 대상자가 신청을 해야만 지원받을 수 있는 제도입니다. 자격 요건에 해당되어도 신청하지 않으면 받을 수 없습니다. 

근처 주민센터에 가서 신청하시면 되고, 대부분 14일 이내 지원여부를 통보받습니다. 그러나 대상에 따라 길게는 1개월 정도 소요됩니다. (※ 부양의무자 등 확인 심사에 걸리는 시간에 따라 소요시간 달라집니다)

문의전화 : 보건복지콜센터 129

의료급여수급권 신청 시, 신청양식서류가 별도로 마련되어 있지 않습니다. 기초생활보장수급권 신청 양식 서류로 신청을 하면 됩니다.

3. 의료급여수급권자는 병원을 어떻게 이용할까요?

의료급여 수급자는 건강보험과 달리 의료이용을 하는 절차에 여러 가지 제도가 복잡하게 되어 있습니다. 따라서 이를 잘 고려하실 필요가 있습니다. 의료급여 수급자는 건강보험 가입자와 달리 의료서비스를 이용할 때 3단계로 정해진 의료이용 방법을 따라야 합니다. 이와 같은 절차를 따르지 않을 경우 의료급여 혜택을 받지 못하고 비용의 일부 또는 전부를 환자가 부담해야 하는 불이익을 받을 수 있습니다.

의료급여제도에서 말하는 ‘제3차진료기관’은 종합병원에 해당하는 기관 중 일부 병원으로 국민건강보험의 종합전문요양기관과 유사하지만, 병원의 수는 차이가 있습니다. 의료급여제도에서는 25개 기관으로 건강보험의 44개 기관에 비해 더 적습니다. 따라서 의료급여제도에서 운영하는 25개 제3차진료기관을 이용하고자 할 경우에는 3단계의 의료이용절차를 따라야 합니다.

4. 의료급여 일수 및 연장신청?

의료급여일수란 의료급여 수급자가 병원 및 약국을 이용함에 있어서 의료급여 혜택을 받을 수 있는 법적으로 정해진 일수를 말하며, 연 단위로 적용됩니다. 의료급여일수를 초과하여 병원이나 약국을 이용할 경우 발생한 비용의 전액을 환자가 부담해야 합니다. 따라서 의료급여 수급권자가 연간 의료급여를 받을 수 있는 일수를 초과하게 될 경우 ‘연장신청’을 해야 합니다. 연장신청은 ‘연장승인신청서’ 외에 ‘선택의료급여기관 신청서’에 본인이 이용하고자 하는 선택의료급여기관을 정해서 읍.면.동에 제출해야합니다.

ㆍ의료급여일수 계산 방법 :

“매년 01월01일~12월31일”의 『입원일수, 복약일수(병원에서 처방받은 처방전으로 약국에서 구매한 약의 투약 일수), 약에 대한 처방 없이 외래 로 의료급여를 받는 경우의 급여일수, 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전증환자와 장기이식을 받는 환자가 필수경구제만을 받는 경우의 급여일수』를 합하여 산정합니다

의료급여일수 연장신청 할 때 반드시 ‘선택병의원’을 지정해야만 하나요?

희귀난치질환자나 만성질환자의 경우 의무적으로 하도록 되어 있습니다. 그러나 이에 해당하지 않는 일반질환자의 경우는 의무적으로 신청할 필요가 없습니다. 일반질환자는 의료급여 이용일수가 730일이 초과할 경우 두 번째 연장신청을 해야 하는데, 이때는 ‘선택병의원’을 의무적으로 지정하도록 되어 있습니다.

ㆍ선택병의원제도란? : 의료급여 1종 및 2종 수급권자를 대상으로 하며 의료급여환자 본인이 선택한 병의원을 이용할 것을 전제조건으로 의료급여를 실시하는 제도입니다. 의료급여 수급자 중에서 원하는 사람은 누구나 선택병의원을 정해둘 수 있습니다(자발적 참여자). 그러나 ‘급여상한일수’ 초과자는 강제적으로 적용됩니다(당연적용자)

5. 선택병의원 지정범위 및 본인부담

일반질환 자발적 참여자, 당연적용자 / 의원급 중 1곳 / 본인부담 면제

일반 환자중 복합질환 만성질환자 / 의원급 중 1곳을 정한 후 의료급여심의위원회 승인에 따라 의원, 병원, 종합병원 중 1곳 추가 가능 / 본인부담 면제

희귀난치성 질환자 / 1차 선택병의원 지정은 1～3차 의료기관 중 1곳 2차 선택병위원 지정은 1～2차 의료기관 중 1곳 / 본인부담 면제

당연지정자, 자발적참여자, 복합질환 만성질환자 / 별도로 치과의원과 한의원 선택 가능 / 일부 본인부담

http://www.healthright.kr/v2/load.asp?subPage=120