적극적 지역사회 치료 (ACT)의 발전과정

[촛불]

정신재활(Pratt 등 저, 신성만 등 역, 박학사, 2009년) 책의 256-261쪽의 내용을 발췌하거나 요약한 내용입니다.

적극적 지역사회 치료(ACT)의 발전

<지역사회생활훈련, TCL>

1970년대 초기에 미국 위스콘신 즈의 매디슨에 있는 멘도타(Mendota) 정신병원에서 일하던 메어리 앤 테스트 (Mary Ann Test) 박사와 정신과의사인 레오나르드 스타인 (Leonard Stein)이 자신들의 병원 및 미국 전역의 병원에서 문제가 되었던 "회전문 현상(revolving door)'을 해결하기 위한 전략을 개발하기 시작했다...... (중략)...... 그들은 병원에서 퇴원한 환자들이 지역사회에 머무를 수 있기 위해서는 다음과 같은 필요들이 채워져야 한다고 믿었다.

- 음식, 보호주거, 의복, 의학적 치료, 오락 등을 할 수 있는 자원

- 지역사회생활을 영위할 수 있기 위한 적응기술

- 참고 견디며 생활을 지속하려는 동기

- 병적인 의존관계로부터의 자유

- 위에서 열거한 네 가지 필요조건을 가질 수 있도록 적극적으로 돕는 지지체계

테스트와 스타인이 개발한 원래의 모델은 지역사회생활훈련(Training in Community Living, TCL)이라고 불렀다. 그들은 TCL을 진행하고 있던 연구사업에 적용하였고, 그것은 결국 적극적 지역사회 치료 프로그램 (Program for Assertive Community Treatment)으로 알려지게 되었다. TCL은 정신재활에 중요한 혁신을 도입했는데, 그것은 소비자들이 병원 밖에 머물 수 있도록 적극적인 자세로 돕는 지지체계였다. TCL 실무자들은 소비자들에게 특정한 장소로 오도록 하는 대신에 도움이 필요하면 언제 어디서나 지역사회로 소비자들을 방문하였다. 이러한 접근법은 '벽 없는 병원'(Harron, 1993)으로 언급되었는데, 그것은 입원치료를 대체하는 방법론으로 고안되었기 때문이다.

테스트(1992)는 13명의 전문가로 구성된 메디슨 TCL 프로그램 팀이 115명의 정신분열병 진단을 받은 사람들에게 서비스를 제공한다고 보고하였다. TCL 팀의 주된 목적은 이들이 지역사회에서 사는 데 없어서는 안 되는 필요들을 충족시키는 것이었다. 이를 달성하기 위해, TCL 팀은 개인을 위한 개별화된 서비스 계획을 세웠다. 가능하기만 한다면 팀은 치료계획의 대부분을 수행하였다. 정신보건기술자, 간호사, 직업재활상담가 등의 전문가들로 구성된 다학제 팀이 각 내담자의 필요를 충족시키기 위해 비전문가 직원들의 팀형식으로 함께 일했다. 비전문가 직원들의 팀형식이라는 것은 직원들이 각자의 임무를 실제로 수행하는 것을 의미한다. 정신과의사 역시 팀의 비상근직원이다.

TCL 서비스는 지역사회에서, 각자의 집과 직장이나 여가를 보내는 장소에서 제공되었다. 이것은 in vivo, 즉 환자의 '실제 생활' 환경에서라고 여겨진다. 이런 접근법에는 많은 이점이 있다. 예를 들어 내담자에게 기술을 가르치되 그것이 사용될 장소에서 가르치는 것은 매우 효과적인 개입법이다 (이 개념에 대해서는 5장 참고). 전문가가 필요한 서비스를 적절한 시기와 장소에 제공하기 위해 매우 적극적인 방문서비스(outreach)의 원칙을 적용했다는 것이 주안점으로 여겨진다. 예를 들어 내담자가 정확한 용량의 약을 복용하는 것을 기억하는 데 어려움이 있다면 팀은 약물복용을 확인하기 위해 내담자의 집을 하루에 한두 차례 방문하였다. 필요하다면 TCL 팀은 가족, 지역사회기관, 집주인이나 내담자의 지지체계에 관련된 누구와도 협조했다.

개별 소비자에게 지역사회에서 서비스를 제공한다는 것은 큰 집단의 필요를 충족시키기 위해 서비스를 뿌려대는 대신 서비스들이 확실하게 개별화되도록 하는 효과를 갖는다. 팀은 개별 소비자에게 약물치료 형태로 증상관리 서비스와 위기개입을 위해 24시간 전화대기, 그리고 필요한 경우 짧은 입원치료를 제공한다. 팀은 또한 소비자가 음식과 숙소 그리고 사회적 지원과 가족관계에서의 도움과 같은 기본적 필요를 채우도록 돕느다. 끝으로 팀은 소비자가 지역사회에서 정규 고용 자리를 확보하고 유지하도록 돕는다. 현재의 프로그램은 시간 제한 없이 무한정 혹은 필요로 하는 한 서비스를 제공하는 형태로 고안되었다.

...... (중략) ......

TCL의 성공이 분명해지면서 테스트와 스타인(1978)은 자신들의 프로그램의 효과를 매디슨에서 제공되던 전통적인 서비스들과 비교하는 연구조사를 시행하였다...... (중략) ...... 1년이 지나자...... (중략)...... TCL에 배정된 65명 중에서 단지 12명이 입원을 했다. 이에 비해 전통적 치료를 받은 65명 중에서 58명이 입원을 했다. 더욱이 TCL 참가자들은 병원에서 11일을 지냈던 반면에 비교군은 평균 37일을 병원에서 보냈다.

<적극적지역사회치료, ACT로의 발전>

TCL은 적극적 지역사회 치료 (assertive community treatment, ACT)로 발전해왔다. 여러 해에 걸쳐서 ACT의 시행에 대한 원칙들이 확립되었고, 가장 결정적인 구성요소가 확정되었다. ACT의 원칙들과 주요소들은 Phillips 등(2001)과 Bond 등(2001)에 의해 윤곽이 잡혔다. ACT는 필요에 따라 하루 24시간, 일주일에 7일 내내 서비스를 제공할 수 있는 역량이 있는 다학제 팀 접근방법을 사용한다. 이에 더하여 사례 부담을 적게 유지한다 (대략 한 ACT 팀원당 10명 정도의 사례), 그러므로 6명 정도의 다학제 팀은 60명 정도의 사례 부담을 질 수 있다.

모든 치료와 재활 서비스는 비상근 정신과의사, 간호사, 사례관리자, 물질남용상담가, 직업재활전문가, 그리고 때로 동료환자공급자를 포함하는 ACT 팀에 의해 제공된다. 팀은 일주일에 4, 5회 만나고, 자신도 직접 서비스 제공의 일을 분담하는 팀 리더의 지휘를 받는다. 전체 팀이 각 개인들을 개별적으로 돕는다. ACT 팀은 다음 서비스를 제공한다.

- 사례관리와 서비스의 조율, 일차적으로는 서비스 직접 제공

- 의사와 간호사에 의해 제공되는 평가, 약물처방, 증상과 부작용의 관찰 등의 정신과적 서비스

- 필요한 모든 상담과 심리치료 서비스

- 개인이 안정적인 거주지를 유지하도록 돕는 주거지원 서비스

- 고용 및 재활 서비스, 지원고용과 유사한 서비스 (9장 참조)

중독 문제가 있는 소비자를 위해서는 정신보건 서비스와 완전히 통합된 물질남용상담이 포함되는데, 변화의 단계나 재기모델을 사용한다(Bond et al., 2001). 이 치료기법은 8장에서 자세히 다룬다.

앞에서 언급했던 대로 모든 서비스들은 기관보다는 지역사회에서 환자에게 제공된다. 어떤 서비스도 인위적으로 기간 제한을 두지 않는다. 모든 서비스는 적극적으로 제공된다. 이 말은 반응이 없거나 처음에 치료를 거부하는 사람들에게도 반복적으로 접촉하고 서비스를 권한다는 것이다. 서비스 수혜자를 그 사람이 가는 곳 어디에서나 만나고 접촉한다. 그들의 집, 공공장소, 심지어 길거리에서도, ACT에서는 고정된 체류기간이 없고 일반적으로 소비자가 원하는만큼 계속되는 '무한' 정책이다. 서비스는 집중적으로 제공되는데, 필요에 따라 전문가와 내담자와의 접촉이 주당 평균 4회 정도이고 적어도 주당 2시간 이상이 된다. 이미 언급했듯이 서비스는 24시간 가능한 위기개입을 포함해서 언제든지 제공된다.

일반적으로 ACT 팀은 정신과적 입원이 필요한 경우가 생기면 부분적으로나 전적으로 선별검사와 평가를 통제한다. 그들은 병원치료팀에 참여하고 퇴원계획을 촉진한다. 법으로 허용되는 지역에서는 ACT 팀은 보호관찰관이나 순찰경찰들과 협력할 것이다. 어떤 지역에서는 비자발적인 외래치료에 회부되는 사람이 있으면 ACT에 등록되기도 한다.

많은 ACT 프로그램의 부가적인 양상으로 동료공급자가 합류하기도 한다. 동료공급자는 그들 자신이 정신질환으로부터 재기한 소비자이면서 팀원으로 일하는 사람이다. 동료공급자는 몇 가지 면에서 전문공급자와 비교해도 마찬가지로 효과적임이 알려져 왔다. 그들의 합류로 팀은 독특한 강점을 가지게 되고 때로 더 나은 결과를 얻게 된다(Craig et al., 2004). ACT나 사례관리팀에 동료공급자가 합류하는 것은 더 많은 소비자들이 성공적으로 등록되도록 한다. 무작위로 동료사례관리자(peer case manager)에게 배당된 소비자들은 더 많이 치료에 등록하는 경향이 있었고 약속을 지키지 않는 경우가 적었다. 그들은 또한 조직화된 사회활동에 더 높은 수준으로 참여하였고 주간활동과 사회활동, 재정, 이동, 연금수여의 측면에서의 요구 불충족이 유의미하게 적었다. 동료공급자를 고용하는 것은 어떤 지역에서 서비스에 대한 소비자 등옥의 향상 및 결과의 향상에 기여하였다.