특정순환계질환 진단비(1년50%) 특별약관

[김영미]

 6-1-31. 특정순환계질환 진단비(1년50%) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 헤리티지 클래스 납입면제·해약환급금 미지급형 2404.1
2025년 1월 13일부터 적용
ZPB369020_0_20250113_file1.pdf
삼성화재 약관자료

제1관 일반사항

무배당 통합고지형 2대질병 진단 보장 특별약관군(2412.1)의 일반사항을 적용합니다. 다 만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하며, 납입면제 구분이 납입면제 미적용 인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「특정순환계질환」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 특정순환계질환 진단비(1년50%)(이하 「특정순환계질환 진단비」이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「특정순환계질환」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (특정순환계질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「특정순환계질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-개별사항6-11]특정순환계질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

② 특정순환계질환의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다)의 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 심전도검사, 심도자검사, 심장초음파, 경동맥 초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 대동맥조영술, 뇌혈관조용술, 뇌척수액검사, 혈액검사(혈액중 심장 효소검사 등), 핵의학 검사, 혈관 도플러 검사, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상법(MRI), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT) 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 특정순환계질환으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 특정순환계질환으로 확정되거나 추정되는 경우

③ 제2항에도 불구하고 특정순환계질환의 진단확정은 [별표-개별사항6 11]특정순환계질환 분류표에서 정한 질병에 따라 진단확정을 위한 기초검사가 다를 수 있습니다.

④ 제2항 제1호에도 불구하고 특정순환계질환으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 [별표-개별사항6-11]특정순환계질환 분류표에서 정한 질병과 연관이 없는 경우 회사는 진단확정에 필요한 증거자료를 요구할 수 있습니다.

제4조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비), CT, MRI, 경흉부 초음파 검사결과지, 뇌혈관 자기공명 촬영 검사결과지 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함) 4. 기타 보험수익자가 보험금 수령 청구에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정순환계질환 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.