갱신형 특정전염병진단비보장 특별약관(보험금 지급에 관한 세부규정)

[김영미]

72. 갱신형 특정전염병진단비보장 특별약관

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2022-08-24

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제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에【별표59(특정전염병 분류표)】에서 정한 특정전염병에 감염되어 전염병환자로 진단받아 치료를 받은 경우에는 보험수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액을 특정전염병진단비로 지급합니다.

2. 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 특정전염병으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1항의 특정전염병진단비를 지급합니다. 다만, 제3조(특별약관의 소멸)에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우에는 특정전염병진단비에서 이미 지급된 책임준비금을 차감한 금액을 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제9 조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제40조(중도인출)은 제외하며, 1종(납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제28조의1(보험료의 납입면제) 및 제28조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

【별표59】 특정전염병 분류표

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2022-08-24

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1. 약관에 규정하는 특정전염병으로 분류되는 질병은 제8차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1.시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부를 판단합니다. 다만, 다음의 상병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)은 포함되지 않습니다.

대상질병분류표의 분류번호와 다르나 제8차 한국표준질병사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

제9차 개정 이후 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판단합니다.

진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정합니다.

2. 진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 약관에서 보상하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보상하는 질병 해당여부를 다시 판단하지 않습니다.