질병보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준[직장유암종 사례를 통해서 알아보는 분쟁해결기준]

[김영미]

(해결기준) 질병보험의 보험금지급기준.hwp

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◈ 질병보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준
- 직장유암종 사례를 통해서 알아보는 분쟁해결기준 -

분쟁 개요
▹(금융소비자 주장) 암보험에 가입하였고, 직장 유암종 진단을 받았는데 보험사에서 보험금을 주지 않습니다. ▹(보험회사 주장) 피보험자의 진단 내용은 암이 아니라 ‘경계성 종양’으로서 보험금 지급대상이 되지 않습니다.

1. 질병보험이란

사망을 보험사고로 하는 종신보험, 재산상 손해를 보험사고로 하는 손해보험 시장이 포화상태에 이르면서, 신체의 상해나 질병을 보험사고로 하는 “제3보험” 시장이 커지고 있다. 이러한 제3보험은 생명보험사와 손해보험사가 모두 판매 가능한 영역으로, 상해보험, 질병보험, 간병보험 등이 포함된다. 이 중 질병보험은 암보험이 가장 대표적일 것이다. 질병보험은 “병의 진단”이 보험사고가 되므로 어떠한 상태를 보험금 지급 대상인 보험사고로 볼 것인가에 대해 분쟁이 발생하는 것이다.

2. 보험약관의 주요 내용

질병보험의 종류나 판매시기에 따라 약관 세부 내용은 다르지만, 일반적인 암보험의 약관에서 질병의 정의와 판단방법을 다음과 같이 규정하고 있는데, 과거에 판매하였던 약관에 현재 판매되고 있는 약관에는 일부 다른 점이 있음을 알 수 있다. 과거 약관은 질병의 판단을 ‘계약체결 당시’에 시행되었던 ‘한국표준질병사인분류표(KCD, 이하 ‘KCD’라 한다)‘를 원칙적으로 적용하되 새롭게 추가되는 질병을 포함하도록 정하고 있는 반면, 현행 약관은 질병의 ‘진단 당시’의 KCD를 적용하는 것이 원칙이라는 점에서 큰 차이가 있다.

3. 분쟁의 배경 – 보험사고로서 ‘병의 진단’

보험약관에서 질병의 분류 및 판단을 KCD에 정한 바에 따르도록 하고 있으나, KCD는 고정적인 것이 아니고 시대의 변천, 의학의 발달에 따라 질병이 변화하면서 그 적용기준도 계속 변경될 수밖에 없다. 우리나라는 5년에 한번 표준질병분류코드를 개정하고 있는데, 질병보험의 계약기간은 이보다 훨씬 장기이므로 계약시의 표준질병분류코드와 질병의 진단시 표준질병분류코드가 상이하게 되어 이의 해석에서 분쟁이 발생하는 것이다. 계약시 KCD에 따르면 ‘암’에 해당하나 진단시의 KCD에 의하면 암이 아닌 경우도 있고, 그 반대로 계약시에는 ‘암’에 해당하지 않으나 진단시 기준으로는 ‘암’에 해당하는 경우도 존재하기 때문이다.

다만, 2020년 4월 1일부터 판매되고 있는 질병보험 약관에서는 진단시 시행되고 있는 KCD에 따라 질병을 판단하도록 규정하고 있으므로 이에 관한 분쟁이 발생할 소지는 없다. 그러나 그 이전에 판매한 약관에서는 이러한 경우 질병해당성 판단을 어떻게 하여야 하는지에 관하여 분쟁이 발생하고 있다. 이 부분에 대하여는 아래에서 유형별로 나누어 그 판단기준을 살펴본다.

4. 분쟁사례별 구체적 판단기준

직장유암종이 KCD 차수변경에 따라 그 판단기준이 여러번 변경된 대표적인 질병이므로 이 사례를 기준으로 설명한다. 직장유암종 이외의 다른 질병도 이와 동일한 판단기준이 적용된다. 2008.1.1. 시행된 5차 KCD 이전까지 직장내 충수를 제외한 나머지 직장유암종은 대부분 ‘암(C20)’으로 분류하고 있었으나, 5차~7차 KCD에 의하면 종양크기가 침범이 미미한 경우 등의 직장유암종은 ‘암’으로 분류하지 않고 ‘경계성종양(D37)’로 분류하도록 변경되었다. 그러나 2021.1.1. 시행된 8차 KCD에 의하면 직장유암종은 모두 ‘암’으로 분류하도록 다시 변경되었다.

직장 유암종	4차 KCD (‘03.1.1.)	5차~7차 (‘08.1~‘21.1 이전)		8차 KCD (‘21.1~)
	암(C20)	암(C20)	경계성 종양(D37)*	암(C20)

* 예) 종양 크기가 1cm미만이고 혈관 및 근육층 침범이 없는 경우 또는 L-Cell Type

1) 계약시 KCD상 ‘암’에 해당하지만, 진단시 KCD에 의하면 ‘암’이 아닌 경우

A는 2003년 1월 1일 암보험계약을 체결하였고, 2010년 1월 1일 직장유암종 진단을 받았지만, 그 종양의 크기가 작고 침범이 없어 ‘경계성 종양(D37)’ 진단을 받은 경우가 이에 해당한다. 이 사안을 해결하기 위하여는 A가 가입한 약관(과거약관)상의 “제X+1차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.”를 어떻게 해석하여야 하는지가 중요하다.

이에 대하여 대법원 판결 및 금융분쟁조정위원회 결정에 따르면, 위 약관의 취지는 암이 아닌 종양이 새롭게 암으로 분류될 경우 이를 약관상 ‘암’으로 포함시키기 위한 조항일뿐, 가입당시 KCD 기준으로 ‘암’에 해당하였던 것을 배제하려는 취지가 아니라고 판단하고 있다. 즉, 진단시 기준에는 ‘암’이 아니더라도 가입시 KCD 기준으로 ‘암’에 해당하면 보험약관상의 보상대상 질병에 해당하므로 보험금을 지급하여야 한다는 해석이다. 금융감독원은 이와 같은 대법원 판결 및 분조위 결정을 기초로 하여 기존약관에 대한 명확한 해석기준을 감독행정을 통해서 제시한 바 있다.

2) 계약시 KCD에는 ‘암’에 해당하지 않지만, 진단시 KCD에 의하면 ‘암’인 경우

이러한 사례는 기존 약관에서든 현행 약관에서든 분쟁이 될 여지는 별로 없다. 기존 약관의 단서조항에서도 새롭게 추가되는 질병은 보상한다는 점을 명확히 하고 있고, 현행 약관에서는 가입시 KCD를 기준으로 하지 않고 진단시 KCD에 의하여 ‘암’으로 진단하도록 개정되었기 때문이다. 직장유암종의 사례로 설명하면, A가 2010년 1월 1일 암보험계약을 체결하고 2021년 1월 1일 1cm 미만이고 혈관 및 근육층에 침범이 없는 직장유암종으로 진단을 받은 경우에 해당한다. 가입시의 KCD로는 ‘경계성종양(D37)’이어서 보험금 지급대상에 해당되지 않더라도 진단시 KCD로는 이러한 경우도 경계성 종양이 아닌 ‘암(C20)’으로 분류되므로 기존 약관을 통하여 가입된 A의 경우도 보험금 지급대상이 된다.

3) 진단결과에 대한 이견이 존재하는 경우

환자는 보통 내시경 등에서 암 의심 소견을 알게 되고 건강검진 과정 중 떼어낸 조직에 대해 조직검사 등을 통해 해당 병원 또는 2차 병원의 병리전문의 또는 임상의사로부터 조직병리검사결과를 바탕으로 암을 진단받는다. 암의 해당여부가 애매한 경우에 있어, 보험회사 측에서 별도의 의료감정 등을 통하여 해당 병변은 ’경계성 종양‘이라고 분류함이 타당하다고 하면서 분쟁으로 이어지는 경우도 있다. 직장유암종의 사례와 같이 KCD가 수차례 변경되는 경우라거나 정확한 진단이 쉽지 않은 경우라면 진단의사별로 그 결과가 정확히 일치하지 않는 사례도 발생한다.

원칙적으로는 자격이 갖추어진 의사에 의하여 약관상 정해진 질병의 진단확정 조건을 충족하는 진단이 이루어진 것이라면 이에 근거하여 보험금 지급여부를 결정하여야 할 것이다. 다만, 피보험자의 질병에 대한 객관적인 판단이 필요할 경우에는 피보험자와 보험회사가 협의하여 제3의 의료기관을 선정하여 의료자문을 실시하고 그 결과에 기초하여 보험금 지급여부를 판단할 필요가 있는 경우도 존재한다. 보험회사의 보험금 지급사유 조사, 확인 또는 진단요청에 대해 피보험자는 정당한 사유가 없는 경우 동의하여야 하며, 동의가 이루어지지 않아 보험금 지급 사유 확인이 지연될 경우 보험금 지급이 유예될 수 있음을 주의할 필요가 있다.

5. 분쟁해결기준 요약

암을 포함한 질병을 대상으로 보험금을 지급하는 보험계약에서는 그 질병을 판단하는 객관적 기준으로 KCD를 적용하고 있다. 이 기준은 보험회사가 작성하는 것이 아니라 국제적으로 적용하는 표준기준을 국내기준으로 전환하여 통계청이 고시하는 것이다. 이 기준은 주기적으로 개정됨에 따라 어느 시점의 KCD를 적용하여 질병해당성을 평가하여야 하는지가 분쟁의 쟁점이 되어왔다. 2020년 4월 1일 이전 약관이 적용된 보험계약에 있어서는 가입시 KCD와 진단시 KCD중 어느 하나에 해당하면 보험금 지급대상이라고 해석하는 것이 현행 대법원과 금융분쟁조정위원회의 해석이다. 다만, 이에 관한 불필요한 분쟁으로 사회적 비용 초래가 과다하다는 점과 진단시점의 기준이 보다 합리적이라는 점을 고려하여 2020년 4월 1일 이후 체결된 질병보험계약부터는 진단시 KCD에 의하여 질병해당성을 판단하도록 약관이 개정되었다. 그러므로 이 시점 이후에 가입한 질병보험계약은 진단시점의 KCD에 따라 질병해당성이 판단되어져야 한다.

[김영미]

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[김영미]

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