KBS.2012.7.24.(성인병과 보험보장)-양해일

[양해일]

지난 시간에는 뇌질환과 보험보장에 대해 알아봤는데요.

이 시간에는 성인병과 관련해서 살펴보도록 하겠습니다.

도움 말씀 주실 <한백손해사정사무소>

양해일 소장 자리에 함께 했습니다.

질문1

지난 시간부터 성인병에 대해 알아보고 있는데요.

먼저 뇌졸중으로 보장을 받게 되는 경우는 어떤 경우입니까?

(최근 나오고 있는 CI보험에서의 뇌졸중은 중대한 뇌졸중으로 표기하여 이를 보장하고 있습니다. 이때 뇌졸중은 거미막하출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내 출혈, 뇌경색 중등의 급격한 장애가 발생하여 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적 결손(언어장애, 운동실조, 마비 등)이 나타나는 질병을 말하는 것으로 되어 있습니다. 또한 뇌출혈이라고 하더라도 외상에 의한 뇌출혈, 뇌종양으로 인한 뇌출혈, 뇌수술 합병증으로 인한 뇌출혈 등도 보장에서 제외됩니다.)

질문2

이를 좀 더 세분화해서 설명해 주시죠.

(보험에는 먼저 뇌혈관질환을 보장하는 상품이 있습니다. 그리고 뇌출혈과 뇌경색 모두를 포함하여 뇌졸중을 보장하는 상품이 있습니다. 뇌경색은 제외하고 뇌출혈만 보장하는 상품이 있습니다. 우선 표준질병 코드 상에서의 뇌출혈은 방금 보장하지 않는 경우를 제외하고 전 보험회사에서 대부분 보장하기 때문에 큰 문제가 없습니다. 그런데 뇌경색의 경우 뇌경색증으로 표기되는 I63코드의 진단명은 보장되는 보험회사가 많습니다. 또한 대뇌 경색증을 유발하지 않는 뇌전동백의 폐색 또는 협착, 대뇌 경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착에 진단은 보장되는 경우가 많습니다, 그러나 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않는 뇌중풍, 기타 뇌혈관질환 등은 거의 대부분 보장이 되지 않습니다.)

질문3

물론 사람에 따라서 개인차는 있겠습니다마는

세월 앞에 장사 없다는 말처럼, 나이 마흔이 넘어가면서

발생하는 성인병은 어찌 보면 필연적이라고도 할 수 있는데,

흔히 말하는 5대 성인병이 최근 비약적으로

증가하고 있다면서요.

(그렇습니다. 고혈압 · 뇌혈관질환 · 당뇨 · 동맥경화 · 심장질환과 같은 성인병의 환자들은 계속 늘어나고 있는데, 특히 성인병이 발생하는 연령층이 갈수록 낮아지는 추세여서 우려가 커지고 있습니다. 이와 같은 성인병을 예방하기 위해서는 식습관 개선 및 학교 체육 활성화 등의 대책 마련 등을 주문하기도 합니다만 이런 성인병에 대한 대비 방법으로 보험에 가입하는 경우도 많은 것 같습니다. 이에 따라 보험사고가 발생하면 보험계약자 또는 피보험들께서 몇 가지 주의해야 할 사항들이 있습니다.)

질문4

구체적인 예를 들어 설명해 주시죠.

(가장 먼저 떠올릴 수 있는 것이 보험회사에서는 막상 이런 성인병과 성인병에 따른 합병증으로 발생한 질환에 대하여 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하는 경우가 상당히 많이 발생하게 됩니다. 만약, 본인에게 고혈압이 있었는데 보험에 가입을 할 때 이를 알리지 않고 보험계약을 유지하던 중 보험사고가 발생하게 되면 보험금을 지급받을 수 없게 됩니다. 이는 보험금을 지급받을 목적으로 보험에 가입하는 경우로 넓은 의미에서는 보험사기에 해당할 수도 있기 때문입니다.)

질문5

그럼, 이런 성인병을 갖고 계신 분들은 보험가입을

할 수 없겠네요. 필요 없는 보험료만

납부하게 되는 셈이잖아요.

(반드시 그렇지는 않습니다. 보장의 범위를 명시해서 보험회사에서 위험을 인수할 수도 있습니다. 계약체결 일로부터 2년이 지나게 되면 관계가 없다고 하거나, 그 질병을 원인으로 하는 것 외에 여타의 경우에는 인정한다든지. 예를 들면 암보험의 경우 고혈압이 있는 분의 경우, 각종 암과 고혈압이 전혀 관계가 없다고 할 수는 없지만 일반적으로 그 암과의 관계에서 인과관계가 극히 미미할 수 있기 때문에 고혈압이 있다는 사실을 미리서 고지했다면 암 발생으로 인한 보험사고에 대해 피보험자는 보험금을 수령할 수 있겠죠.)

질문6

본인이 이를 정말 알지 못했을 수도 있을 것 같아요?

예를 들어 병원에 감기 증상이 있어서 다녀왔는데

혈압을 체크한 것이 병원 기록에 남았고 병원에서는

혈압이 크게 높지 않아서 환자에게 이를 알려주지도

않았을 뿐더러 고혈압에 대한 처방도 하지 않았을 경우

보험가입 후에 고혈압을 원인으로 보험사고가 발생했다면

이런 경우는 어떻게 되는 것입니까?

(이런 경우에는 정말 난감할 수밖에 없습니다. 입증책임이 보험계약자 측에 있습니다. 즉, 고혈압이 있었다는 사실을 내가 알지 못했다는 것을 입증해야 합니다. 이런 경우에는 그때 담당의사에게 고혈압에 대해 관련 소견서 및 서류 등을 징구해서 입증해야 하겠죠. 그러면 추후에 보험회사에서는 이를 반증하려고 할 것입니다. 그러나 분명한 것은 그렇게 쉽지 않다는 사실입니다. 따라서 무엇보다도 중요한 것은 내 몸에 대해 내가 먼저 아는 것이 중요하다고 할 수 있겠죠. 더욱 중요한 것은 이런 보험사고가 발생하면 무조건 보험회사에 보험금을 청구하기 보다는 전후를 잘 판단해야 합니다.)

질문7

사실 이런 부분 때문에 생명보험에 대한

인식이 썩 곱지만은 않은데요.

실제 보험계약자 측에서 약관의 내용을 전혀

알지 못함으로 인해, 보험금 지급을 거절하는 경우

낭패를 볼 수도 있지 않겠습니까?

(생명보험금 청구와 관련해서도 주의해야 할 사항이 매우 많습니다. 이 중 하나의 예를 들 수 있겠는데요. 급성심근경색, 즉 심장마비로 인한 사망에 대해서 말씀을 드리겠습니다. 한 아주머니의 상담이었는데요. 평소 술을 하지 못하는 남편이 회식 후 귀가 하였는데 남편은 술을 먹으면 얼굴이 빨개지는 타입이었는데 저녁 10시정도에 귀가한 남편의 얼굴이 창백하더랍니다. 그리고 얼마 후 가슴에 통증을 호소하게 되었고, 진통제를 먹었지만 호전이 없더니 갑자기 남편이 넘어가더라는 겁니다.

119에 신고하여 구조대원들이 도착했지만 그때는 이미 심각한 상황이었고. 남편은 병원 응급실에서 사망하게 됩니다.)

질문8

병원에서는 왜 이렇게 되었는지 결과가 나왔습니까?

(네, 병원에 진단을 보니 사망원인이 급성심근경색이었고, 다행이 아주머니는 생명보험에 가입해두어서 5천만원을 받을 수 있었습니다. 장례를 마치고, 생명보험금을 청구했지만 보험회사에서는 기납입보험료와 일반사망보험금만을 지급하겠다고 통보해왔습니다. 그 사유는 급성심근경색이 추정이어서 지급할 수 없었다는 것입니다. 약관에서 말하는 급성심근경색이라하면 객관적인 의료 장비에 의한 확진이므로 추정으로는 지급이 어렵다는 것이었습니다. 병원에 가서 사망하게 되면 두 가지의 진단이 나오게 되는데 사망진단서와 사체검안서입니다. 여러분들께서도 꼭 기억하셔야 할 것은 사망진단서는 병원에서 치료 중 사망하신 경우에, 사체검안서는 병원에 도착 전에 이미 사망하신 경우에 발급되고, 사체검안서의 경우에는 대부분 사망원인이 추정으로 나온다는 사실입니다.)

질문9

그런 점에 있어서는 급성심근경색이라는

질환이 좀 불리하기도 하네요.

(가장 큰 문제는 급성심근경색은 대부분의 환자가 병원에 도착 전에 사망하기 때문에 그 사인이 추정으로 나올 수밖에 없다는 것이죠. 따라서 저는 이에 대해 충분한 상담을 해 드렸고. 결국은 좋은 결론을 얻게 되었는데 이때 만약 이런 경우의 사고가 있다면 반드시 부검 등의 절차를 거쳐야 한다는 사실입니다.

매장한 후 부검이라는 것이 너무도 힘들다는 사실입니다. 따라서 오늘 방송은 듣게 되는 애청자 여러분들께서는 이러한 성인병과 관련된 문제에 대해서는 좀 더 신중한 입장을 취하셔야 한다는 사실 절대 잊지 않으시길 바라겠습니다.)