이식신장의 관리(제가 적은 것이니 참고만 하세요)

[하바별시]

1. 좋은 신장

처음 얼마만큼 잘 매칭이 되어서 이식되었는가(HLA DR의 매치가 이식신장의 수명에 보다 중요하다), 사구체의 숫자가 많은가(즉 크기가 큰 신장인가, 젊은 사람의 신장인가), 생체신인가 혹은 사체신인가(뇌사자의 신장의 경우 적출후부터 이식시간까지의 시간이 길어지면 길어질 수록 신장생존율이 감소한다).

2. 체중 조절

적정체중의 유지는 매우 중요하다. 이식하면서 스테로이드제의 복용과, 투석으로부터의 건강이 회복되면서 음식을 많이 먹게 되며, 또 첫 몇개월은 음식섭취량에 비해 활동량이 감소하므로 체중증가가 있을 수 있고, 이는 혈압과 당뇨병의 가능성을 높이며 빨리 관리하지 않으면 신장의 수명에 나쁜 영향을  미친다. 반면, 다른 면역억제제의 부작용으로 위장도계의 문제가 발생하여 특히 초기에 약물이 고단위로 투여되는 시기에 지속적인 설사가 있는 경우, 또 스테로이드제의 부작용으로 식욕이 감소하는 경우에도 체중감소가 일어날 수 있는데, 이것 역시도 체력의 약화로 감염에 좀더 취약해지고 활동적인 생활을 하지 못하게 되어 정신건강에도 좋지 않아서 역시 좋지 않다.

3. 음식 조절

하루 2리터의 물을 마시며 물은 한번에 많이 마시는 것보단 조금씩 자주 마시는 습관이 더 좋다. 이식환자들에게 물을 더 많이 마시라고 강조하는 이유는 주요면역억제제들(싸이클로스포린, 프로그랍)이 사구체내로의 혈류량을 감소시키기때문에 수분섭취를 증가시킴으로써 여과율을 높게 유지할 수 있게끔 유도해야 하는 때문이다. 설사로 인한 탈수가 장기간 물을 못 마시게 되면 정상인보다 더 쉽게 신상이 손상될 수 있음을 유의해야 한다. 일반 신장질환자와 마찬가지로 짠 음식(나트륨함유식품)을 줄인다. 라면은 스푸에 들어가 있는 MSG(미원)가 나트륨을 다량함유하기 때문에, 짠 것 같지 않지만 신장에 부담을 준다. 따라서 어쩌다 한번 먹을 때는 스푸를 1/3이하로 적게 넣고 물을 아주 적게 넣고 끓여 먹는다. 짜장면, 짬뽕에는 MSG가 무지 많이 들어간다. 가급적 피하길 바란다. 많은 대중음식점의 음식에도 역시 많이 들어간다고 알려져 있다. 이식신의 기능이 감소해가는 말기에 갈 수록 만성신부전때와 마찬가지로 수분의 양, 칼륨의 양, 염분의 양을 잘 조절할 것이다. 나트륨의 조절에 매우 신경을 쓰라고 말하는 이유는 이식환자의 사망원인의 대부분이 순환기계질환(특히 심혈관계질환)에 집중되어 있기때문이다. 나트륨이 높은 음식은 건강한 사람에게도 사망을 유발시키는 최대의 위험인자임을 볼 때 조심해야 하는 것은 당연하며 동시에 70%전후의 이식환자들이 다양한 정도의 고지혈증을 갖게 되는데 이는 또한 순환기계질환의 위험성을 몇배로 더 증가시키기때문에 평소에 콜레스테롤과 중성지방수치, 그리고 저밀도지질단백질(LDL)의 수치 및 LDL:HDL의 비율을 신경을 써서 식이조절을 해야 한다. 이것을 위해서 평소에 좋은 지방산(불포화지방산)을 많이 함유한 식품을 식단에 포함시키는 것이 좋으며 그것이 힘들 경우 규칙적으로 식물성종자유나 생선유를 복용하길 권한다. 또 심장질환에 나쁜 영향을 미치는 술, 담배 무조건 금한다. 성공적인 이식인 경우 음식은 골고루 다 먹을 수 있지만, 약물의 부작용으로 음식을 조심해야 하는 경우도 있는데, 예를 들면 이식초기에 고단위면역억제제를 복용하면서 또는 ACEI, ARB계열의 혈압약을 복용하면서, 고칼륨혈증이 발생하는 경우에는 칼륨섭취를 제한을 해야 하는 경우이다.

4. 약물의 규칙적인 복용

평균적으로, 젊은 사람들이라도, 한달이면 한 두번은 제시간에 약물을 복용하지 못하거나 혹은 약을 잊고 시간을 건너뛰는 경우가 있다고 한다. 또 약물에 따라 식후에 먹는가 혹은 공복에 먹는 가에 따라 혈중 농도가 달라지는 것들이 있으므로 규칙적으로 정해진 시간에 복용한? 더욱 중요한 것은 복약시간과 식사시간과의 간격을 일정하게 해야 한다는 것이다. 왜냐하면 음식이 약물의 흡수율에 영향을 미치기때문이며, 검사시의 약물농도가 일정하게 정확해야 의사들이 약물의 농도에 따라서 투여약물의 양을 조절할 수 있기때문이다. 일반적으로, 하루에 한번씩 먹어야 하는 면역억제제가 있다면 이것 역시도 일정하게 시간을 정해서 복용하길 바란다.

5. 약물의 복용법, 부작용과 금기사항

스테로이드계통은 공복에 먹으면 궤양을 유발한다. 셀셉트, 이뮤란, 마이폴틱 같은 면역억제제들은 소화불량이나 설사가 많이 발생한다. 백혈구감소도 나타날 수 있다. 면역억제제들과 과일쥬스(싸이클로스포린, 프로그랍은 복용자는 자몽쥬스는 무조건 피한다), 우유, 알콜과 함께 마시지 않도록 하며 일부 혈압약(ACEi/ARB계열)과 이뇨제(칼륨보존형)는 포타슘이 높은 음식과 함께 먹는 것이 좋지 않다. 일부 약초들이 다른 약물들과 상호상승 혹은 억제 작용 및 부작용을 일으키는 것이 있기때문에 약초들은 일단 피하는 것이 좋음. 한약은 아무리 일반적인 것이라도 먹지 말것. 또 섬유소(키토산, 식이섬유들)와 약물을 함께 복용하면 약물이 섬유소에 흡수되어 혈중농도가 급속히 떨어지므로, 함께 먹으면 안되고 적어도 몇시간의 간격을 두고 먹을 것. 골다공증예방을 위해 칼슘을 매일 복용한다. 많은 이식환자에게서 만성적 빈혈이 보이는데 저혈압과 함께 빈혈이 있으면 약물을 조절하여 적정수치내로 유지하도록 한다.

6. 감염 및 개인위생(****매우 중요하다****)

1)특히 감기, 전염성질환, 장염, 식중독 등을 조심해야 함. 2)음식은 반드시 끓여 먹는 것이 중요함. 회와 같은 날 음식은 가능하면 피할 것. 3)외출을 하고 돌아오면 반드시 손을 씻는다. 환절기 감기가 유행하면, 소금물을 타서 목을 아침 저녁으로 가글한다. 4)독감 예방주사를 맞는다. 5)정기적으로 집안과 차안을 청소한다. 차 의자와 바닥을 샴푸하고 진공청소기로 먼지를 잘 제거한다. 자동차 환기통을 청결하게 유지한다. 실내필터를 자주 교체한다. 여름에 에어컨을 켤 때는 바깥 공기가 안으로 들어올 수 있게끔 환기구를 조절한 상태에서 창문을 열고 세게 켜놓고 밖에서 일이분 기다렸다가 차를 탄다. 그후, 창문을 올리고 세기를 조절한다. 가능하면 도로에서 운전하는 동안 환기구를 순환식으로 전환해서 외기가 차안으로 안 들어오게 차단하고 목적지에 도착한 후, 다시 환기구를 외기가 들어오게 끔 열어놓고 에어컨을 껀 상태에서 팬만 쎄게 틀어서 습기가 환기구에 응결되어 곰팡이가 서식되지 않도록 한다. 6)공중화장실을 가능하면 사용하지 않는다. 사용후 물과 비누를 사용하여 손을 씻고, 종이타올이 좋으나 없으면 공기로 말리는 것이 좋고 말린 후에 나올 때 출입문이 있으면 손잡이는 다시 손으로 만지지 말고, 팔꿈치로 밀고 나오거나 한다. 7)외식을 할 경우에 가능하면 나무젓가락을 요구해서 사용한다. 음식점에서 주는 수저와 컵은 사용하지 않는게 좋다.(살균했다고 하나 믿을 수 없다) 8)이식후 처음 3~6개월간은 고단위로 면역억제제를 사용하는 기간이므로, 밀폐된 공간에 사람이 많은 곳은(영화관, 목욕탕, 찜질방 등) 가지 않는게 좋다. 따라서 아예 외출을 삼가하는게 좋다. 부득이 나가야 하면 꼭 마스크를 한다. 9)면역억제자가 유지량으로 모두 안정화 된 상태에서라도 가능하면 영화관처럼 밀폐된 공간에 사람이 많이 모인 곳에 가는 것이 좋지는 않지만, 가고 싶으면 사람이 붐비지 않는 평일 낮시간을 택하는 것이 좋다. 손가락으로 코나 입을 만지거나 무의식적으로 손톱을 물어 뜯는 습관이 있으면 고치도록 한다. 스테로이드제와 싸이클로스포린 등이 피부를 예민하게 하고 기름지게 하는데, 비누를 자주 사용하기 보다는 기름흡착종이를 자주 사용하고 하루에 두세번정도 유아용 연한 물비누로 세안을 하도록 하고, 햇빛에 직접 얼굴을 노출시키지 않는다. 외출할 때는 선블락크림을 꼭 바르고 나간다.

7. 정기적인 검진

아주 중요하며 꼭 예약된 날짜를 지키고, 부득이하게 못 가면 최대한 빠른 시일안에 검진을 받도록 한다. 검진시에 노트를 가지고 가서 의사의 새로운 지시는 적어 놓도록 한다. 질문사항도 적어가면 매우 좋다. 각종 검사수치의 변화를 면밀히 기록한다. 자신의 이전 것 숫치와 복약종류와 복용량을 가능하면 기억하고 있는 것이 좋다. 혈압약이 잘 듣지 않아 바꾸었는데도 일이주일이 지나도 변화가 없이 계속 높을 때는 너무 미루지 말고 의사를 찾는다. 치과와 안과도 정기적으로 검진하는 것이 좋다. 잇몸살이 자라거나 잇몸질환이 자주 발생할 수 있으므로 구강위생을 평소보다 더 잘 하도록 하고 물을 자주 마셔서 입안이 마르지 않도록 한다. 백내장은 흔하게 발생하는 합병증이므로 양측시력의 변화를 면밀히 관찰하고 어두울 때 양눈을 번갈아 깜박여 보면서 한쪽이 더 어둡거나 어두운부분이 생기거나 하면 즉시 안과를 찾도록 한다. 

8. 정기적으로 신장이식에 대한 모임이나 교육에 참여

잊고 있었던 정보들과 새로운 지식을 얻을 수 있으며 잘못된 생활습관과 식습관, 복용습관을 되돌아보게 해준다. 웹사이트를 통한 지식의 교환은 더욱 중요하다. 공신력있는 의료기관과 의료인의 조언을 검색하며 카페나 모임에서의 정보는 참고를 하여 비교하면서 자신의 것을 만들도록 한다. 어느 한 사람의 주장만을 전적으로 믿는 것은 매우 위험한 일이다. 병원을 가도 두세곳은 가서 의견을 종합해서 판단해야 하듯이, 이 모든 것은 환자의 몫이고 책임이다.

9. 규칙적인 생활과 운동

직업을 바꿔서라도 신체에 무리가 안되도록 환경을 바꾼다. 스테로이드의 부작용으로 골다공증과 무혈성 대퇴골두 괴사가 진행되는 경우가 아주 많은데, 적절한 운동을 하면 진행이 더뎌지거나 예방되며, 음식물과 영양제를 함께 복용하면 예방할 수도 있다. 적절한 근력운동은 사지의 근육이 가늘어지는 것을 막아준다. 운동은 언제나 처음에는 약한 강도로 시작해서 일주일이나 이주일단위로 운동량을 서서히 늘려가도록 한다. 골다공증의 예방은 항중이 실리는 운동이 가장 좋다. 역기같은 것이 가장 대표적인 운동이지만 이식환자들에게는 위험하므로 빠르게걷기, 베드민턴, 탁구, 테니스, 등산 같은 것이 안전한 운동이 될 것이다.

10. 응급처치

많은 복용약물들의 부작용들이 장기간에 걸쳐서 서서히 진행되는 것들이 많기때문에 조금이라도 몸에 이상징후가 발견되면 달력이나 기록노트에 적어놓아서 다음 진료때 의사에게 꼭 말하고, 이중 특히 이식수술한 부위에 극심한 통증이나, 소변량의 감소, 발열, 구토, 설사, 헛구역이 지속적으로 있고 가슴이 답답하며, 머리가 어지럽거나 아프며 몸의 일측의 팔다리에 힘이 빠지고 감각 이상이 생기면 즉시로 응급센터를 찾는다. 상처가 생기면 가장 빠른 시간내에 비눗물로 상처를 씻어내고 알콜이나 소독약으로 환부를 소독한 후 항생연고를 바르고 밴드나 거즈로 덮어야 한다. 상처가 아물지 않고 덧나면 미루지말고 가까운 외과에 가서 조치를 받도록 한다. 응급상황시 자신이 자의대로 약물의 양을 늘여서 먹거나 줄여서 먹지 않는다. 함부로 약물의 양을 변화시키면 돌이킬 수 없는 결과를 가져올 수도 있다.

11. 평균신장수명에 대해

이식신장의 수명은 이식조건마다 다르며 관리에 따라서도 달라지기때문에 통계적인 신장수명에 너무 예민하게 고민하고 근심하지 말 것이다. 고민하고 걱정하여 아무것도 못하고 즐기지도 못하는 것보다는, 긍정적으로 생각하고 투석할 때의 고통을 생각하면서 보람있는 삶을 계획하고 즐기도록 한다. 이식후 몸에 적응되어지는 처음 5년간을 정말 최선으로 낮은 수치로 그리고 같은 수치로 잘 유지하면 같은 조건으로 이식한 사람들에 비해서, 그 수명이 몇년 혹은 십년이상 차이가 난다. 처음에 상태가 좋다고 함부로 먹고 절제하지 못하면 그만큼 나중에 수명은 몇배 더 빨리 단축됨을 명심한다. 통계에는 변수가 반영되지 않았고 또 최저치와 최고치의 의미를 보여주지 않기때문에 결과를 보고 미리 실망하거나 하는 것은 어리석은 일이다. 9년과 11년의 평균은 10년이고 0년과 20년의 평균도 10년이다. 만약 평균수명이 10년이라고 한다면, 그 10년을 보고 실망하지 말고 나는 20년을 갖고 있겠다고 희망을 갖고 노력하는 것이 옳지 않겠는가. 그리고 지금 약물이 계속 좋아지고 있어서 지금 이미 20년전에 이식한 사람의 40%가 넘게 신장을 유지하고 있으며 최근 10년안에 이식한 사람들은 20년이상을 유지할 확률이 75%이상일 것으로 예상되므로 앞으로 30년 이식신장을 갖는 것은 그리 어려운 일이 아니라고 보여진다.

12. 면역억제제조절

처음에 얼마만큼 빨리 사이클로스포린과 같은 면역을 억제하면서도 동시에 신장에 독성을 갖는 약물을 자신의 체질에 맞게끔 안정화 시키느냐에 따라서 신장의 수명/손상 그리고 약물의 부작용정도가 결정된다. 미국에서는 각자의 면역상태를 측정하여 수치화시켜서 그에 맞는 면역억제제의 농도를 조절해서 투여하는 새로운 프로토콜이 실험되어지고 있다. 현재로서는 약물의 혈중농도와 혈액검사상의 임파구수치를 비교하면서 면역억제제 용량을 조절하고 있는 것에 비해 상당히 효율적이면서 면역억제제의 부작용을 최소화시키는 요법이라고 생각된다. 지금으로서는 경험이 많은 이식센터나 의사가 일정 프로토콜을 따라 최단기에 최소량의 면역억제제로 빨리 면역을 안정시키는 것이 이식신장의 기능을 극대화시키게 되는 것이며 또한 부작용을 최소화 시키고 있지만, 아직은 그래도 약물의 부작용보다는 면역의 안정성에 좀더 치중하는 경향이 있는 것은 사실이다. 그리고, 이식후 Cr수치에 있어서 고려할 점은 어떤 사람은 이식후 혈청크레아티닌이 0.8정도로 정상인의 수치를 갖는 사람도 있는 반면, 어떤 사람은 매칭이 잘 되는 크기도 좋은 신장을 이식받았음에도 불구하고 1.7 혹은 1.8정도로 높은 수치에서 안정화 되기도 한다. 이것은 환자마다 체중이 다르고 근육의 양도 다르며 면역억제제에 대한 대사율과 적응성이 다르고 약물반응도 달리 나타나기 때문이다. 이식후 일단 거부반응이 있었는가, 그리고 거부반응이 없었다면 처음에 안정화된 수치가 몇년간이나 오래 지속되어 질 수 있는 가가 신장수명의 지표이다. 분명한 것은 0.8로 안정화 된 사람이 좀더 신장을 오래 갖을 확률은 높다. 하지만, 1.8로 안정화 된 사람의 신장이라도 사구체여과율은 같은 조건의 신장을 받았다면 전혀 차이가 없기때문에, 신장기능이 충분하며 정상적인 생활을 하는데 전혀 문제가 없는 수치이기때문에 다른 사람과 비교하면서 실망하지 말기 바라며, 오직 최선으로 관리하면 된다.

13. 이식후 발생하는 신병증/만성거부반응

이부분은 솔직히 이식환자들을 매우 암울하게 만드는 부분이다. 이식후 발생할 수 있는 사구체질환은 이식전 원인질환인 사구체신염의 재발, 그리고 이식전에 다른 원인으로 신부전이 되었다가 이식신에서 발생하는 신발성사구체신염, 그리고 만성거부반응에서 볼 수 있는 이식 사구체병증이 있다. 이식후 이러한 병증의 재발은 혈뇨, 단백뇨로 확인이 되며 역시 단백뇨의 증가는 나쁜 예후인자가 된다. 이식후 발생하는 단백뇨의 약 65%는 만성거부반응으로 인한 단백뇨가 차지하며 재발성사구체신염이 25%, 그리고 나머지는 신발성 사구체신염에 의한 것이다. 이식전 사구체신염의 종류에 따라 예후는 많은 차이를 보이며 가장 불량한 것이 역시 FSGN(촛점성분절성사구체경화증)으로 재발률이 30~40%이고 이식신상실률 또한 30~40%로 매우 높다. 제1형의 막증식성사구체신염(막성신염과는 다른 질환임)이 20~30%가 재발하고 이중 역시 30~40%가 이식신장을 잃는 것으로 나와있다. 제2형은 재발율이 80%이상으로 매우 높은 반면 실제 이식신장 상실율은 10~20%이므로 역시 위험한 사구체질환으로 볼 수 있다. 그나마 다행인 것은 한국인에게 많은 IgA신증은 40%이상에서 재발하지만 발생자의 10%이내만이 이식신을 상실하는 것으로 나와 있는 것이다. 마지막으로 만성거부반응은 매우 복합적인 인소들의 영향하에 발생하는 것으로 추측되어지면 치료법 역시 확립되어져 있지 않아 매우 걱정이 된다. 발생시기도 첫 1년에서 5년사이에 발생하므로 5년간 어떻게 무사히 잘 넘기는 가가 역시 관건이 아닐 수 없다. 만성거부반응은 면역억제제의 병용법에 따라 또 이식신과의 면역학적 적합도에 따라 또 뇌사자 신장의 경우 허혈상태(적출후 이식까지의 시간)에 따라 영향을 많이 받는 것으로 나타나서 이러한 부분을 최적화시키는 노력을 하는 것만이 좋은 결과를 가져올 수 있을 것이라는 기대가 있을 뿐이다.

신장의 수명은 결국 위의 모든 것들이 영향을 미치게 되므로 어느 하나라도 소홀히 할 수 없고 앞으로 좋은 관리법과 약물들이 계속 나오게 되므로 긍정적으로 삶을 살아가길 바란다. 본인이 처음 이식했을 당시만 해도 20년후 이렇게 좋은 약물이 많이 나올지는 그 어느 누구도 상상하지 못했었다. 앞으로 이식신장의 기대수명은 40년 50년이상이 될 수 있을 것이라고 본인은 확신한다. 면역억제제의 부작용도 점차로 줄어들게 되며 또한 새로운 면역관용법들이 개발되어 적은 용량의 면역억제제를 사용하면서도 이식신장을 유지할 수 있는 날이 속히 오기를 기도한다.

<2008년 6월에 하바별시>

[무룡]

감사 합니다.....잊을만 하면 다시 상기 시켜 주시니...

[백수]

난 이런글 돈주고 쓰래도 못써 항상 감사합니다..좋은정보.

[하나님의 사람]

감사합니다~!!!!!!!!!!!프린트해갑니다.ㅎㅋㅋ

[햇님]

항상 좋은 말씀해 주셔서 고맙습니다 시님도 건강하시고 행복하시길 바랍니다

[장여사]

누가 뭐래도 하바별시님은 우리 신장환자들에게 중요한 분입니다.. 남에게 이런저런 이야기 하며 좋은일 한다는게 안다고 다 되는게 아니죠.. 항상 중요한 정보에 땡큐입니다.. 하나님 공책에 적혀있을꺼예요~ 건강하세요..

[순이]

감사합니다...울 영감에게 복사해서 주어야겠네요*^^

[똥보리]

참고 잘하겠습니다.난 물을 너무 안마셔 탈이야..지금 물마시야지..ㅎㅎ

[호빵걸]

감사합니다 ^^^

[오키마님]

이식 을 생각 하고있는데 좋은 참고서 네요 늘 좋은정보 에 감사드립니다

[좋은나날들]

감사합니다...하바별시님이 계시기에 든든합니다

[난 안아파]

너무 길다 좀 요점만 해주시지요...ㅋㅋㅋ 글올리 신다고 고생하셨구요 너무 감사합니다.. 좋은정보 감사 드리구요....

[자야56]

하바별시님 감사 합니다...........

[옥천]

카페 가입하기 전에도 님의 도움을 많이 전해 받았었습니다. 항상 감사드립니다.

[티코새]

언제나 지켜보고있군요..좋은정보 감사드림니다..항상관심 갖고있슴니다..스크랩해갑니다..땡크^^....ㅠ

[하늘쉼터]

예엡! 감사합니다.

[부평초]

감사합니다....

[소리바다]

우~~~~~~~~~~~~~와 감사합니다!!^^

[kidongpark]

잘보고 담아갑니다