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인간 실수
(HUMAN ERROR)
“실수하는 것이 인간이다.그러므로 용서하는 것은
신성한 것이다.”
(To err is human ; to forgive,divine)
- Alexander Pope
1.인간실수의 본질
인간의 다양성 : 아무리 똑같은 방법으로 정확히 두 번 할수있는 사람은 없다
(실수와 성공은 인간본질에서 분리할 수는 없다.)
1)고유한 다양성:목표주위에 산재되어 있는 형태로 제 거시킬수 없고 감소 시킬수 있음.
(선발,훈련,감독,관리 시스템)
2)시스템적 다양성 : 목표로부터 이탈 산재된 형태로 근로자의 의식상태(목표치)가 저하되어 있을때 발생.
(예:안전측면 비고려,결과를 피드백함으로서 감소시 킬수 있음)
3)갑작스런 다양성 : 촘촘하게 집합되어 있으나 갑작 스런 주위 산만으로 인해 가끔씩 이탈발생.대개 잘 훈련된 근로자에게서 발생되는 현상.작업상황에서 다른요소와 직접연관이 없고 불규칙적으로 발생함 으로 예측하거나 감소시키기 어려움.
2.인간실수의 정의
허용 범위를 벗어난 일련의 행동(비행동)으로 규정됨.
시스템의 성능,안전,효율을 저하시키거나 감소시킬 잠 재력을 갖고 있는 부적절하거나 원치않는 인간의 결 정 또는 행동으로 어떤허용범위를 벗어난 일련의 인 간동작중의 하나(요구된 수행도로부터 이탈)
2-1.모든인간의 행동은 에러를 할 기회속에 있다.
1)생략에러(Omission Errors):직무또는 어떤단계를
수행치 않음.
2)실행에러(Errors of co-mission) : 직무,순서를
잘못수행함.
①과잉 행동 에러(Extraneous Tasks) :수행되지 않아야할 직무수행
②순서에러(Sequential error) : 순서에서 벗어난 직무수행
③시간에러(Timming error) : 계획된 시간내에
직무수행 실패;너무 늦거나 일찍 수행
2-2허용한계
1)접근제한 : 물리적으로 에러방지(차단설비)
2)명확한 제한 : 명확한 약속 표시(차선구분)
3)경험적 제한 : 측정가능(길의 중앙,no marking)
4)참고기준 제한 : 기준과 비교됨(검사직무)
5)주의 제한 : 간헐적 경고(고속도로 표지 사인)
6)전통적 제한 : 교육 훈련,습관(우측,좌측 통행)
3.인간실수의 빈도
사람은 매우신뢰성이 높다.불연속적인직무와 관련한 직무에서 사람은 1,000에서 10,000번 마다 실수를 한 다. (0.001에서0.0001)
(보통작업의 경우 하루당 20,000행위에서 100,000행위 가 이루워 지고 있음)
<일반적 확률 예시>
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