보험금 타기는 하늘에 별따기?

[박진모]

나이 : 69세 (남)
보험가입일 : 2000년 6월
보험사 : SK생명(구 한덕생명)
보험상품명 : 건강보험(특정질병 보장)

1. 상기 보험을 가입하고 공교롭게도 3개월이 안되어 당뇨로 입원을 하여 입원비를 신청하니 3달간의 조사 끝에 보험금을 지급 받은 사실이 있습니다. 그후 2002년 8월 혈뇨가 나와서 비뇨기과에 갔더니, 혈당 조절을 최대한 열심히 하고, 어느정도 정상이 되면 그때, 전립선을 수술하자고 하여, 자택에서 당뇨를 조절하던 중 계속 혈뇨가 나오고 혈당수치도 불량하여 드디어 2003년 2월 5일 1차 병원에 입원 후 50일만에 퇴원을 했습니다.

2. 그러나, 별 차도도 없고, 혈당이 계속 높아 2차 병원에 72일간을 더 입원하고 (총 122일간) 퇴원 했습니다. 1차 병원에 대한 보험금은 즉시 지급 되었으나, 2차 입원에 대한 보험금은 과잉 입원이라며 보험금 지급을 거부 하였습니다.

3. 결국, 2차 병원의사의 진단서(상기 환자는 당뇨,고혈압과, 저혈당 등으로 장기입원이 필요한 환자임)를 첨부하여 금감원 소비자센터에 진정서를 냈더니, 결과 인즉 제3의료기관의 재감정을 받고, 그결과에 따라 처리하자는 것 입니다.

4.피신청인인 SK생명에서는 촉탁의사, 의료자문결과서등을 운운하면서 특별한 합병증이 없으면 2주정도로 족하고, 합병증의 치료를 통반하면 4주정도로 족하다는 소견을 들어 지급을 거절 하고 있습니다.

5.현재 본인은 속효성 인슐린인 RI을 인슐린펌프라는 기계를 몸에 부착하고, 혈당을 조절하고 있습니다. 나를 치료한 주치의도 나의 상태를 감안하여 72일간을 치료하고 퇴원 시켰는데, 보험사가 지정한 촉탁의사,자문의사들에게 진료차트 몇장만으로 본인의 병상태를 2주이니, 4주이니 운운 하는것이 말도 안된다 생각하며, 제3의 의료기관에서 적정입원일수 인지를 확인 하자는 금감원의 조정내용도 말이 안된다 생각 합니다

6. 과연 보험사와 통화하여 제3의료기관을 지정하여 입원일수의 적정성 여부를 판단 받아야 하는지, 아니면 소송을 해야하는지 망설여 집니다. 요는 증권에 기록 된대로 특별질병의 직접적인 치료를 목적으로 담당의사의 진료행위에 따라 입원치료 후 퇴원하여 보험금을 신청한 바 담당의사의 소견은 무시된 체 보험사의 촉탁의사나 의료자문의의 주장만을 가지고 보험금을 지급 하지 않겠다는게 이해가 안 갑니다.

7.보험을 한달에 19만원 정도 납입하면서도 정작 보험금을 신청하면 이러저러한 사정으로 보험금 타기가 하늘에 별따기 만큼 어려우니, 왜 보험을 들었느지 후회가 갑니다. 현재 보험료만 700만원 정도 불입했습니다. 보험에 경험 있는 분은 조언 부탁 합니다.

---다음은 이메일로 sk생명에 보낸 내용 입니다----

1. 내용:
본인은 2000년 6월 2일 보험계약을 하고 귀사의 승낙으로 계약이 성립된 이후, 공교롭게도 3개월이 안되어 당뇨병으로 진단이 되었고, 최근 특정질병인 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 전립선 비대증등의 병명으로 2003년 2월 5일에 입원하여 2003년 6월 7일에 퇴원 한 사실이 있습니다.

2. 문제점:
1차 입원기간인 2003년 2월 5일 부터 동년 3월 28일간의 49일의 입원금은 무난히 지급 되었으나, 3월 29일 부터 6월 7일까지의 입원금 및 장기치료비는 귀사의 심사부에서 지급을 거절 하였습니다. 이에 본인은 이런 사실을 가지고, 담당 주치의의 소견서등을 첨부하여 금감원에 진정서를 제출하게 되었습니다. 그리고 2003년 8월 4일 조정내용을 보니 제3의료기관에 가서 재감정을 실시하고 그 결과에 따라 처리하자는 내용의 결과문을 받았습니다.

3. 본인의 생각 1 :
본인은 월보험료를 182,600원을 37회 납부하고 있으며, 보험이 정상되고 유지 되고 있는 한 귀사와 체결한 증권상의 보장 내용은 본인의 순수한 권리라고 사료 됩니다. 다만, 본인이 공교롭게도 가입한지 얼마안되어 보험금 지급 사유가 발생 하였고, 그이후 몇번 입원한 사실은 인정 되지만, 그때마다 귀사의 철저하고도 장기적인 조사로 인하여, 보험계약 체결상의 하자가 없어 보험금을 지급한 것으로 압니다.

4. 본인의 생각2 :
이번 보험금 불지급 문제에 있어서 1차 49일간의 보험금은 즉시 지급 된 것에는 아무 이의가 없지만, 2차 입원일 72일에 대하여 불지급한 것에 대하여는 심심한 유감이 있습니다.

1) 담당직원이 한번 만나자고하여, 갔더니 고참 직원이 같이 나와서는 하는 말이 자주 보험금을 타가는 사람이라며, 기존에 지급한 것도(49일) 잘못 된 것이라며 더이상 지급을 못하니 알아서 하라고 협박조로 응대하고, 향후 보험금 타기가 매우 어려울 것이라며, 두고보자는 식으로 헤어졌습니다. 고객이 OK할때까지라는 회사의 기본정신이 무색하게도 말입니다.

2) 금감원에 제출한 귀사의 서류를 보니, 촉탁의사의 소견서와 춘해병원의 의료자문 결과서가 있더군요. 어떻게 본인에 대하여 일면식도 없는 의사의 소견서를 기준으로 본인의 입원일수가 부적당하다고 주장하는지 이해가 안갑니다. 의료법 제18조에 보면 "자신이 진찰 또는 검안한 의사,치과의사,한의사가 아니면 진단서, 검안서 증명서, 또는 처방전을 작성하여 환자에게 교부하거나, 발송하지 못한다"고 규정 되었는데, 이를 위반하고, 이들의사로 부터 발급받은 소견서를 본인이 치료한 담당의사의 치료 행위와 진단서보다 우선 적용하여, 보험금을 지급 하지 않는것은 대단한 실수라고 생각 합니다. 본인은 정식으로 이들 의사들에게 의료법 위반 사실과 이를 교묘히 이용하여 보험금 불지급의 구실로 삼은 귀사의 행위를 내용으로한 내용증명을 발송할 것이며, 이들 의사를 상대로 법적 절차를 밟을 것입니다. 또한 보험사들은 보험사기를 방지하기 위하여 자문의 제도를 두고 있는것으로 알고 있으며, 자문의 계약을 맺을때 자문의 소견은 참고 일뿐이지 법적인 효력이 있는 공식적인 근거로는 사용하지 않겠다는 내용으로 계약을 맺는것으로 사료 되는바, 귀사는 현재 자문의 소견을 본인의 주치의 진료내용은 무시하고 보험금 불지급의 근거로 삼고 있는 바 이에 대한 책임을 면키 어려울 것입니다.

3) 촉탁의사가 본인의 진료차트를 검토한 결과 입원 5일째 부터 당뇨식을 일반식으로 바꿔 식사하였다고 했는데, 그 당시 본인은 건대의대 최수봉 박사가 만든 인슐린펌프를 착용하고 있었고, 그의 저서를 보면 정상인과 같이 식사하면서 당뇨병을 고친다는 저서 처럼 구지 소량의 밍밍한 당뇨식으로는 오히려 영양의 불균형이 초래 된다고 해서, 담당의사에게 정상식으로 바꿔 달라고 하여 의사의 하락하에 바꾼 것이며, 7일째 부터 수액을 끊었다고 하는데 당뇨병 환자에게 포도당 주사는 당연히 불필요한 것이며, 7일 정도면 적당한 기간이 아닌지요. 또한 퇴원시 까지 인슐린의 추가적 용량조절 없이 생활했다고 하는데, 이는 병이 호전 되는것이 아니라, 관해현상으로 하루 4번의 혈당 검사로 혈당 수치가 큰 변화없이 안정 되면 그 수치를 유지하는 것이지, 변동이 없다고 구지 치료의 필요성이 없다는 의미가 아니며, 인슐린펌프를 통한 치료의 경험이 없는 촉탁의사로서는 상상할수 없는 치료법을 가지고 큰 치료 없이 무리하게 입원했다고 호도하는 것은 의료인으로서는 자격이 없는 소견이라 생각 됩니다.

4. 또한 요통과 혈뇨에 대하여 정형외과나 비뇨기과의 검진 결과 특이사항이 발견된 것이 없다고 했는데, 이에 대하여서는 한림대 의대 병원의 진단서와 입증하는 바 처음 혈뇨가 나오기 시작한 2002년 8월경 에 동네 비뇨기과에서는 방광암으로 진단했고, 좀더 큰 병원에 갔더니, 역시 암으로 의심한다는 소견서가 나왔으며, 최종 강남성심병원의 의사는 암은 아니지만 전립선에 대한 수술이 필요하다는 소견과 함께 혈당을 잘 조절해야 수술이 가능하다는 소견 까지 입증하는 자료가 있습니다. 이런 자료를 준비 못한 조사요원의 실수로 촉탁의사의 실수라 생각 됩니다. 또한 2003년 7월 1일 춘해병원 발행 의료자문결과서를 보면 합병증이 없는 경우 약 2주일, 합병증 유발시라해도 4주정도가 적정하다는 소견서를 기술하고 있는데, 이를 기준으로 본인의 적정 입원수를 4주로 본다고 기록 된 바, 담당의사를 만나 이문제도 의료법 위반 및 책임있는 해명을 받을 것 입니다.

5. 결론
당뇨라는 특정질병으로 다소 여러번 입원을 하고 보험금을 청구한 사실은 있으나, 이는 본인의 지나친 권리행사가 아니며, 귀사와 보험계약을 체결하면서 맺은 계약 사실인 바, 약관상의 부당한 행위를 입증하지 못하는 한 본인의 보험금 청구는 정당 한것이며, 촉탁의사나 의료자문의 의 소견서를 근거로 보험금을 지급하지 않으려는 것은 계약자를 우롱하는 처사로 법적인 제재를 받아 마땅하다 사료 되며, 금감원의 제3의료기관에서의 재감정을 실시할 의사가 없음을 밝히며, 정액보험에 있어서 원칙적인 합의란 있을 수 없는 바 보장 내용 전액을 지급하던가, 못 받는것만 남았읍니다. 즉 적당한 선에서 합의란 있을 수가 없습니다. 본인은 귀사로 부터 단돈 1원이라도 부당하게 요청한 적도 없으나, 받고 싶지도 않습니다. 본인의 의사가 수용 되지 않는다면, 소비자 기관과 연대하고 적합한 법적 절차를 통하여, 귀사의 잘못된 관행과 적법한 절차에 의거하여 보험금을 요청하는 계약자의 권리보장을 위하여 끝까지 싸울 것 입니다. 부디 귀사의 현명한 판단을 기대 합니다. - 이상-

[파트너]

많이 속상하시죠...그리고 열받으시죠...저도 그 부분에 동감합니다. 보험회사에서는 최초 3개월이내에 사고가 났기 때문에 모랄성(고객이 사기 행각)으로 보고있는거시져... 그래서 못해주겠다고 나서는 거구여...참 나쁜XX

[파트너]

하지만 보험회사에서 박진모님의 사실 설명에도 불구하고, 그걸 받아들이지 않지만, 보험회사에서 혹여 박진모님의 작으마한 흠을 찾아려 하여도 찾지 못하면...지급해야 합니다. 그런데 이일은 보험회사 상대하기 때문에 직접보험을 가입권유하셨던 담당설계사들에게 부탁하면 도움이 되지 않을까합니다.

[파트너]

왜냐하면 고객보다 설계사나 컨설턴트라고 하는 수많은 사람들이 자기 고객에 대해서는 책임을 져야하기 때문이져...보험을 가입시킨 사람에게 얘기해보십시요...그럼 담당보상직원하고 싸우게 되더라도 더 힘이 있기 때문이져...왜냐햐면 약관(보험회사와 고객간의 정해진 법)으로 밀고 나가면 되져...

[파트너]

약관에 해당사항이 없으면 끝까지 싸워 이기세요...

[파트너]

이런일로 보험에 대한 거부감이 더 커지는 것이 사실이겠져... 특정질병에 해당되었음에도 불구하고...참 정말이지 마음이 아픕니다.

[강한새댁]

요즘같은 세상에 보험사 측에서 보험료를 무작정 지불할순 없는일이긴 하지만 (보험사기가 많아서) 사실을 애써 외면하면서 생기는 피해자는 도대체 누구한테 보상을 받습니까? 혹시 보험료를 못타서 억울한분을 위한 보험은 없나여? 슬픕니다 ㅠ.ㅠ

[아이사랑]

해당 설계사가 더 잘안다고요? 설계사가 물론 송송중임을 더 잘알겠지만...절대로 전화연결은 안돼더군요. 저도 현대해상에서 채무부존재소송을 걸어왔고 , 이를 확인할려고 설계사와 전화라도 해볼려고 했지만 ...불가능하네여. 지금은 그냥 그 설계사가 저를 피하려는 이유룰 대충 이해하고 넘어갑니다 . 고객을 책임지

[아이사랑]

는 설계사가 있을까요? 보험료 내고있고 , 해당사유로 보험금 청구했는데...접수한지 이틀후에 채무부존재소송을 걸어오고 , 심지어 소송비용까지 계약자에게 물리는 보험사를 어덯게 용서합니까? 답답합니다.