상해질병 급여 치료지원금 특별약관의 보험금 청구서류에 대해 알려주세요?

[채채파더]

제5조 (보험금 등의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서, 진료비계산서, 약제비계산서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 국민건강보험법 제42조(요양기관)에서 규정한 국내의 요 양기관에서 발급한 것이어야 합니다.

③ 회사는 제7조(진료내역 조회에 관한 사항)에 따라 피보험자에게 제2조(보험금의 지급 사유)에서 정한 지급기준 판단을 위한 별도의 확인 절차를 요청할 수 있습니다.

④ 제3항에 따라 회사가 피보험자의 진료내역을 확인한 후 보험수익자가 회사에 보험금을 청구한 경우 회사는 조회된 내용와 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 지급사유와 지급금액 등을 안내하고 보험금을 지급할 수 있습니다. 이 경우 회사가 피보험자의 동의를 얻어 피보험자의 진료내역을 조회하고, 해당 자료의 전송이 정상적으로 이루어진 경우 피보험자가 제1항 제2호에서 정한 사고증명서를 제출한 것으로 봅니다.

⑤ 제4항의 피보험자의 진료내역 조회 결과에 이의가 있는 경우 피보험자는 제1항 제2호 의 서류를 추가로 제출하고 회사는 보험금지급 여부를 다시 판단할 수 있습니다.

제6조 (진료내역 조회에 관한 사항)

① 회사는 피보험자의 동의를 얻어「피보험자 진료내역 조회가능 기관」 에서 정한 절차에 따라 조회하여 회사에 제공한 피보험자의 진료내역을 제2조(보험금의 지급사유)에 서 정한 지급기준 판단을 위해 활용할 수 있습니다. 다만, 국민건강보험법 및 관련법령의 개정에 따라 피보험자 진료내역 조회가능 기관이 변경된 경우에는 변경된 시점의 기준을 적용합니다.

② 제1항에서 「피보험자 진료내역 조회가능 기관」이라 함은 피보험자가 진료내역을 조회할 수 있는 국민건강보험법에 따라 설립된 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 기관을 말합니다.

[건강보험심사평가원의 진료내역 조회 예시안내]

∙ 보험수익자의 보험금 청구서류 제출의 편의를 위해 스크래핑 기술을 활용

∙ 건강보험심사평가원의 진료내역 조회자료 스크래핑을 통하여 연간 요양기관에서 이용한 본인부담급여의료비 등 보험금 지급을 위한 정보 확인(단, 피보험자 본인의 동의 필요)

∙ 진료내역 조회자료는 건강보험심사평가원에서 진료비 심사가 완료된 날을 기준으로 연간 본인부 담급여의료비 금액, 병원 등의 정보 조회가 가능하며, 통상 진료일부터 일정기간(최대3개월)의 시차가 발생할 수 있습니다.

∙ 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) → 내 진료정보 열람 → '내 진료정보 열람' 조회하기

29-3-9. [갱신형] 상해질병 급여 치료지원금(연간1회한) 특별약관

상품명:무배당 삼성화재 건강보험 마이헬스 파트너(2404.10) 1종(납입면제형)

판매개시일:2024.09.02-현재

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삼성화재 약관자료

제1관 일반사항

[갱신형] 무배당 일반고지형 특정검사 및 치료 보장 특별약관군(2408.1)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보장의 범위) 이 특별약관은「상해질병 급여 치료지원금(1백만원 이상,연간1회한)」,「상해질병 급여 치료지원금(2백만원 이상,연간1회한)」,「상해질병 급여 치료지원금(3백만원 이상,연간1 회한)」,「상해질병 급여 치료지원금(5백만원 이상,연간1회한)」및「상해질병 급여 치료 지원금(1천만원 이상,연간1회한)」의 총 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

제2조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해 또는 진단확정된 질병의 치료를 목적으로 하여 발생한 「연간 본인 부담 급여의료비 총액」이 아래 각 보험금 지급사유에서 정하는 금액 이상인 경우에 는 각각 연간 1회에 한하여 각 보험금 지급사유별 지급금액에서 정한 금액을 상해질병 급여 치료지원금(연간1회한)으로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항에서 「연간」이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간을 의미합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제4조(본인부담 급여의료비 및 연간 본인부담 급여의료비 총액 등의 정의) 제6항에도 불구하고 보험수익자가 계약해당일 전일 이전에 보험금을 청구한 경우에는 회사는 해 당 보험금 청구일의 「연간 본인부담 급여의료비 총액」을 기준으로 제2조(보험금의 지급사유)의 상해질병 급여 치료지원금(연간1회한)을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 해당 보험금 청구일 이후「연간 본인부담 급여의료비 총액」이 변경되어 제2조(보험금의 지급사유)에 따른 보험금이 이미 지급한 보험금보다 증가한 경우 회사는 그 차액을 보험수익자에게 추가로 지급하며, 제2조(보험금의 지급사유)에 따른 보험금이 이미 지급한 보험금보다 감소한 경우에는 회사는 그 보험금의 반환을 청구할 수 있습니다.

③ 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 는 회사는 제2조(보험금의 지급사유)의 상해질병 급여 치료지원금(연간1회한)의 전부 또는 일부를 지급하지 않을 수 있습니다.

④ 피보험자가 보험기간 중에 사망하고, 그 후에 제2조(보험금의 지급사유)에 해당하는 사실이 확인된 경우에는 회사는 그 사망일을 기준으로 제2조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다. 다만, 제7조(특별약관의 소멸)에 따라 이 특별약관의 계약자 적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 이미 지급한 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

⑤ 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관) 내지 제3조의3(종합병원)의 규정에 의한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둘 것

제4조 (본인부담 급여의료비 및 연간 본인부담 급여의료비 총액 등의 정의)

① 이 특별약관에서 「본인부담 급여의료비」라 함은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 및 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금에 해당하는 금액으로 비급여는 포함 하지 않습니다.

<용어풀이>

[급여]

국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차에 따라 급여항목이 발생한 경우로 국민건강보험 공단부담금 및 본인부담금을 합한 금액을 말합니다.

[본인부담금]

본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부 본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금 을 말합니다.

[비급여]

국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경 우로 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따른 비급여 항목 포함)을 말합니다.

② 제1항의 「본인부담 급여의료비」는 국민건강보험법 제42조(요양기관)에서 규정한 국 내의 요양기관에서 행한 의료행위에 한합니다. 단, 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 요양병원 및 정신병원은 제외합니다.

③ 제2항의 요양기관이라 함은 환자에게 의료행위를 제공하는 기관으로서 아래 제1호 내 지 제5호를 말합니다.

1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관(단, 요양병원 및 정신병원 제외)

2. 「약사법」에 따라 등록된 약국

3. 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터

4. 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소

5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)]

∙ 의원급 의료기관 : 주로 외래환자를 대상으로 하는 의원, 치과의원, 한의원

∙ 병원급 의료기관 : 주로 입원환자를 대상으로 하는 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 종합병원

∙ 조산원 : 조산사가 임부, 해산부 등을 대상으로 보건활동 등을 하는 의료기관

④ 제1항의「본인부담 급여의료비」에서 의료비 감면 등의 사유로 인하여 실제 본인부담 금액이 본인부담 급여의료비 발생액보다 작은 경우, 본인부담 급여의료비 발생액을 기준으로 합니다.

⑤ 제1항의「본인부담 급여의료비」는 아래 내용에 해당하는 금액을 포함하여 계산합니 다. 1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련법 령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부 담금 상한제) 2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

3. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조(권역응급의료센터의 지정)에 따른 권역응급의료센터 또는 「의료법」 제3조의4(상급종합병원 지정)에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

⑥ 이 특별약관에서 「연간 본인부담 급여의료비 총액」이라 함은 질병 또는 상해의 치 료를 위하여 제2항에서 정한 병원 또는 의원에 통원(내원) 또는 입원을 시작한 날이 동일한 연간 내에 있는 경우, 해당「본인부담 급여의료비」를 합산한 금액을 말합니다.

제5조 (보험금 등의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서, 진료비계산서, 약제비계산서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 국민건강보험법 제42조(요양기관)에서 규정한 국내의 요 양기관에서 발급한 것이어야 합니다.

③ 회사는 제7조(진료내역 조회에 관한 사항)에 따라 피보험자에게 제2조(보험금의 지급 사유)에서 정한 지급기준 판단을 위한 별도의 확인 절차를 요청할 수 있습니다.

④ 제3항에 따라 회사가 피보험자의 진료내역을 확인한 후 보험수익자가 회사에 보험금 을 청구한 경우 회사는 조회된 내용와 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 지급사유와 지급금액 등을 안내하고 보험금을 지급할 수 있습니다. 이 경우 회사가 피보험자의 동의를 얻어 피보험자의 진료내역을 조회하고, 해당 자료의 전송이 정상적으로 이루어진 경우 피보험자가 제1항 제2호에서 정한 사고증명서를 제출한 것으로 봅니다.

⑤ 제4항의 피보험자의 진료내역 조회 결과에 이의가 있는 경우 피보험자는 제1항 제2호 의 서류를 추가로 제출하고 회사는 보험금지급 여부를 다시 판단할 수 있습니다.

제6조 (진료내역 조회에 관한 사항)

① 회사는 피보험자의 동의를 얻어「피보험자 진료내역 조회가능 기관」 에서 정한 절차에 따라 조회하여 회사에 제공한 피보험자의 진료내역을 제2조(보험금의 지급사유)에 서 정한 지급기준 판단을 위해 활용할 수 있습니다. 다만, 국민건강보험법 및 관련법 령의 개정에 따라 피보험자 진료내역 조회가능 기관이 변경된 경우에는 변경된 시점 의 기준을 적용합니다.

② 제1항에서 「피보험자 진료내역 조회가능 기관」이라 함은 피보험자가 진료내역을 조회할 수 있는 국민건강보험법에 따라 설립된 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 기관을 말합니다.

[건강보험심사평가원의 진료내역 조회 예시안내]

∙ 보험수익자의 보험금 청구서류 제출의 편의를 위해 스크래핑 기술을 활용

∙ 건강보험심사평가원의 진료내역 조회자료 스크래핑을 통하여 연간 요양기관에서 이용한 본인부담급여의료비 등 보험금 지급을 위한 정보 확인(단, 피보험자 본인의 동의 필요)

∙ 진료내역 조회자료는 건강보험심사평가원에서 진료비 심사가 완료된 날을 기준으로 연간 본인부 담급여의료비 금액, 병원 등의 정보 조회가 가능하며, 통상 진료일부터 일정기간(최대3개월)의 시차가 발생할 수 있습니다.

∙ 건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) → 내 진료정보 열람 → '내 진료정보 열람' 조회하기

제7조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자 에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제8조 (특별약관의 자동갱신)

이 특별약관은 제도성 특별약관 [갱신형] 특별약관의 자동갱신 특별약관에 따라 갱신됩니다.

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