매 사고와 365일의 질병수술비 특별약관의 비교

[채채파더]

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5. 질병수술비(3년만기자동갱신) 특별약관
상품명:무배당 프로미라이프 100세 청춘보험1204
판매기간:2012년 4월 2일 - 2012년 8월 15일
디비손해보험 약관자료
약관_무배당 프로미라이프 100세청춘보험1204.hwp (idbins.com)


1. (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 「이 특별약관의 보험기간」(이하 “보험기간”이라 합니다)중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 매 사고시마다 이 특별약관의 보험가입금액을 질병수술비로 지급하여 드립니다.

5. 갱신형 질병수술비(간편가입)보장 특별약관

상품명:무배당 메리츠 The간편한건강보험1804(1종)

판매개시일:2018-04-01

판매중지일:2018-09-03

메리츠화재 장기보험약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 아래의 금액을 질병수술비로 지급합니다.

2. 제1항에도 불구하고 무배당 메리츠 The간편한건강보험 1804 1종 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제25조 (계약의 자동갱신)에 따라 보장이 자동갱신되는 경우 피보 험자가 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제4조 (수술의 정의와 장소)에서 정한 수술시 보험수익자에게 아 래의 금액을 질병수술비로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
1. 제1조(보험금의 지급사유)의 질병수술비는 매 사고시마다 지급합니다. 다만, 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급합니다. 다만, 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 보고 제1조(보험 금의 지급사유)에 따라 질병수술비를 지급합니다.
2. 청약서상「계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)」에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고 지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에 는 제1조(보험금의 지급사유)의 질병수술비 중 해당 질병과 관련한 질병수술비를 지급하지 않습니다.
3. 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계 약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진 단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약 일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니 다.
4. 제3항의「청약일 이후 5년이 지나는 동안」이라 함은 보 통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독 촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
5. 보통약관 제34조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약 의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다. 

6. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소 속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다. 

【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유) 

1. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자 가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 

2. 회사는 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 질 병수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04∼F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기로 수술한 경우(O00∼O99)
④ 선천성기형, 변형 및 염색체이상(Q00∼Q99)
⑤ 비만(E66)
⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)
⑦ 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환, 치핵 항문주위정맥의 혈전증(K60∼K62, K64)
⑧ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00∼K08) 

3. 회사는 아래의 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대하여
는 보상하지 않습니다.
① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확 인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보 조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉 진과 관련된 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반 (피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다)), 사마 귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증 (G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포 경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
⑥ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
㉠ 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술 지방흡입술, 주름살제거술 등
㉡ 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수 술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
㉢ 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재 료가 사용되지 않은 경우는 시력교정술로 봅니다)
㉣ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

제4조(수술의 정의와 장소)
1. 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료 를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적 의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생 검, 복강경검사 등)은 제외합니다.

【용어의 정의】
- 절단(切斷) : 특정부위를 잘라 내는 것
- 절제(切除) : 특정부위를 잘라 없애는 것
- 흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아들이는 것
- 천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동 등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 행한 것에 한합니 다.
3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위 원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 해당부위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술도 포함됩니다.

【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구 를 말합니다.

4. 제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈 질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 경우 레이저(Laser) 수술을 포함합니다. 다만, 다래끼, 콩다래끼 또는 선천성질 병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.

제5조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망으로 이 특별약관에서 규정 하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는
이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 이 경우 회사는 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약 관의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.

제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제42조(중도인출)은 제외합니 다.

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