간암

[나~영애]

연세대학교 의과대학 진단방사선과 이 종 태  

간암이라 함은 간내에 발생하는 악성종양을 칭하는 명칭이며, 여기에는 기전에 따라서 간세포에서 원발성으로 발생하는 간세포암과 간외 장기에서 발생하여 간내로 전이된 전이 간암으로 크게 나눌 수 있고, 여기서 말하는 간암은 원발성인 간세포암을 말한다. 간세포암은 세계적으로 비교적 흔한 악성종양 중의 하나로 지역에 따라서 발생률은 많은 차이가 있다. 이 암의 다발지역으로는 아프리카와 동아시아로 인구 10만 명당 연 20명 이상인 반면 저발생률을 보이는 미국 및 북 유럽 등에서는 인구 10만 명당 5명 미만으로 보고되고 있다. 우리 나라는 인구 10만 명당 남자 30명, 여자 약 7명으로 추정되어 비교적 높은 발생률을 보이고 있으며, 특히 40세에서 60세까지 중 장년기에서의 발생률은 남자 74, 여자가 15로 세계에서 높은 수준이다. 한편 우리 나라의 간암 사망률은 통계청 보고에 의하면 전세계적으로 아프리카를 제외하고 우리 나라가 가장 높은 나라이며, 국내에서도 1996년 통계청의 암 사망률에 관한 보고에 의하며 년간 1만명 정도가 간암으로 사망하여 간암사망률은 21.4%(1996)로 위암 다음으로 높은 원인 질환이며 40∼50대에서는 위암보다 높다고 보고하고 있다. 이와 같이 높은 발생률과 사망률을 보이는 간암의 원인, 진단과 치료 및 예방에 관하여 알아보고, 이 사실들을 일반 사람들에게 알리고 지속적인 관심을 갖도록 하고자 한다.
1. 간암의 발생원인과 경과
간암의 발생에는 환경적 요인과 유전적 요인이 복합적으로 작용하고 있다. 환경적 요인에는 바이러스성 감염, 혈색소증과 알콜 등과 같은 만성 간질환, aflatoxin 등을 포함하는 화학물질, 호르몬 및 영양상태 등이 가능한 원인으로 제시되고 있다. 특히 간암발생의 주된 요인은 B형 간염바이러스와 C형 바이러스 간염이고 B형 간염 바이러스 보균율이 전체 인구의 5∼9%, C형이 1% 정도로 높은 사실로 간암의 주원인으로 추정되고 있다. 이것은 우리 나라 뿐 아니라 세계적으로도 다음과 같은 이유로 간암의 주 원인인자로 간주되고 있다.
1) 지역적으로 간암 발생률과 HBV 간염의 유병률과 높은 상관관계가 있다.
2) 간암환자의 60∼80%에서 간염 표면항원이 양성으로 나타난다.
3) 시간적으로 HBV 감염이 선행되어 나타나고 가족 내에 간염표면항원 보유자나, 간경변증과 간암이 밀집되어 나타난다. 이 밖에도 HBV감염과 간암과의 인과 관계를 나타내는 분자생물학적 증거들이 많다. 우리 나라의 간암환자의 B형 간암의 표면항원 양성률은 평균 70%, anti-HCV 양성률은 16%로 우리 나라 간암의 80%는 간염 바이러스와 밀접한 관계가 있다고 볼 수 있다. 간암 발생은 간염을 앓은 후 시간이 지나 간경변으로 진행한 환자 또는 만성간염환자에서 발생하는 경우가 대부분이고 간경변 없이 발생하는 경우도 있으나 빈도는 낮다. 또한 감염의 자연경과 관찰에서 B형 만성간염환자의 간경변증으로서의 진행률은 보고에 의하면(1994년 김 등) 5년 9%, 20년 48%이며, 간경변증 환자의 간암 발생률은 5년에 2.7%, 20년 42%로 간염이 지속적으로 시간경과가 되고 간경변증이 오래되면 자연히 간암발생도 증가하는 것을 알 수 있고, 전체적으로 간경변증 환자의 4%가 간암으로 이행하지만 간염환자의 40%가 오랜 시간이 경과하면 간경변증이, 간경변증이 20년 이상 경과하면 간암이 발생빈도가 급격히 증가한다는 것을 알 수 있고 우리 나라의 간암은 대부분 간염으로부터 시작된다는 사실이다. 한편 알코올성 간염은 술에 의한 간 질환의 중요한 형태이며 간경변증의 전구증상으로 보인다. 알코올성 간 질환은 독성에 의하여 간이 손상되는 것으로 간 지방 축척에서 간경변증에 이르기까지 여러 형태로 나타난다. 알코올에 의한 간 조직은 알코올을 섭취한 양과 기간에 관계가 있다. 과량의 알코올을 섭취하는 경우 지방간은 대부분 예에서 발견되나 알코올성 간염은 만성섭취자의 20∼30%에서 생기며 우리 나라에서는 알코올성 간경변증은 7% 내외에 불과하다.
2. 간암의 진단과 치료
간암의 진단에는 혈청학적검사, 영상진단과 조직병리진단으로 크게 3가지로 나누어 시행되고 있으며,
1) 혈청학적 진단에는 혈청의 태아 단백인 alpha-fetoprotein(AFP)가 과거에서부터 현재까지 가장 널리 이용되는 간암발생 유무를 진단하는 지표로 사용되어 오고 있다. 이 AFP 수치는 일반적으로 20 ng/ml 이하를 정상으로 하여, 그 이상이면 비정상으로 통용되고 있으며 간암발생인 경우 100 ng/ml 이상으로 AFP 수치를 나타내면 간경변증이 있거나 만성간염환자에서 간암발생을 의심하여 정밀 간암검사를 시행하여야 한다. 그러나 간암이 비교적 초기단계인 직경 2∼3 cm 직경인 예에서 AFP가 양성으로 나타나는 빈도는 30% 미만으로 조기 간암발견, 진단에 이 방법만으로는 크게 도움이 되지 않을 뿐 아니라 간염과 간경화에서도 10∼20%에서 간암이 발생하지 않더라도 AFP 수치가 높은 수치를 나타내는 경우가 있다. 그러나 간암이 발견된 환자에서는 치료전후 이 수치의 변화는 치료결과 및 예후 판정에 가장 좋은 지표가 된다.
2) 영상진단에는 초음파검사(Ultrasound), 전산화단층촬영(CT), 자기공명촬영(MRI) 및 간동맥조영촬영(Angiography) 등이 현재 우리 나라에서 널리 간암 진단에 이용되는 영상 기기 및 진단방법이다.
1) 초음파검사 간암의 발생을 알아보는 일차적인 영상검사방법으로 환자에 고통 없이 빠른 시간 내에 간암 존재 여부를 알 수 있는 검사방법으로 현재 많이 이용되고 있다. 초음파검사는 기기의 정밀도가 일층 향상되어 동적 검사로 간 실질과 간내 여러 형태의 양성 및 악성 종괴가 명료하게 관찰될 수 있다. 현재는 간암크기가 1 cm 이상이면 용이하게 초음파 상에 나타나고 간경변증이 진행된 소견 및 복수의 존재여부, 담낭과 담관의 폐쇄여부 등 간장과 관계 있는 병변을 동시에 관찰 할 수 있는 장점이 있으나 때로 간 경변증이 심하여 간이 위축되고 폐와 장의 공기에 의해 간 전체를 볼 수 없어 종괴가 있어도 발견 못하는 경우와 간암과 다른 종괴를 감별할 수 없는 경우가 있다. 그러나 현재 건강검진 등에서 증상이 없는 조기의 작은 간암 발견 예가 증가하면서 조기치료로 간암치료 효과와 생존율이 높아지고 있는 추세에 있다.
2) CT 검사 이 검사는 간암의 영상 검사 중 가장 간암진단효과를 나타내는 검사로 간암환자는 치료전 후에 반드시 시행되고 있다. 최근의 CT 검사는 조영제를 사용하여 간암의 특성을 관찰함으로서 간세포암과 전이암의 감별이 가능하고 치료 후 간암 국소재발 여부도 알 수 있다. 간암은 형태학적으로
1) 결절형, 2) 괴상형 및 3) 미만형으로 분류하고, 이와 같은 형태를 CT 상에서 잘 판별할 수가 있다. CT 검사소견으로는 간암이 조영제가 동맥혈류에 의하여 간암 내에 주입됨으로 주위 간 조직과 비교하여 하얗게 나타나고 시기가 지나 조영제가 동맥혈관에서 문맥으로 유입되면 간암은 주위 간조직보다 까맣게 나타남으로 간암으로 진단할 수가 있으며 문맥에 종양전이 보이기도 한다. 또한 리피오돌 색전치료 후 CT상 리피오돌이 조영제보다 더 하얗게 나타나나 치료되지 않은 부위에는 리피오돌이 소실됨으로 재발을 의심하게 된다. 한편 CT 검사의 유용성은 간내 간암진단 뿐 아니라 간외 장기 전이 즉 림프결절, 폐전이의 진단목적에도 있다.
3) 자기공명검사(MR) 이 검사는 방사선에 의하여 영상을 만드는 것이 아니라 외부의 강한 자장과 체내의 수소원자가 자장 방향으로 정렬하는 것을 원리로 하여 영상을 만들어내는 방법으로 방사선 장해가 없는 방법이나 검사시간이 CT에 비하여 길어지고 검사비가 고가인 점이 문제이다. 간암 진단율은 CT와 같거나 약간 높으며 간암과 혈관종의 감별에 우수하여 CT검사에서 감별의 문제가 있을 때 추가 검사로 하거나 CT 대신에 이 검사를 활용하기도 하지만 간암진단 검사법으로 CT에 비하여 이용률은 낮고 원인은 고가로 보험에 해당되지 않을 뿐 아니라 검사시간이 오래 걸린다는 점이다.
4) 간동맥조영촬영 간의 혈류 공급은 간동맥과 문맥에 의하여 이루어지며 간동맥이 25% 문맥이 75%를 담당하고 있다. 그러나 간암은 간동맥혈류 공급만으로 성장함으로 간암에는 동맥의 종양혈관이 풍부하게 생성되어 있어 간동맥촬영을 하면 주위 간동맥과 다른 종양혈관을 확실히 알 수가 있다. 이와 같은 간암혈관은 조기의 작은 간암에서, 특히 1∼1.5 cm 직경 미만에서는 아직 종양혈관이 생성되지 않아 간동맥조영 검사에서도 발견할 수 없는 경우가 많으며 대부분 간암은 2 cm 이상이 되면 간동맥 조영검사에서 발견할 수 있다. 간동맥조영검사는 간암검사 및 치료에 반드시 시행되는 검사로 검사상 발견되면 검사실에서 수술하지 않는 환자는 치료를 바로 시행하며 치료는 간동맥화학 색전술(Transarterial chemoembolization; TACE)이라고 칭한다. 이 검사를 시행하면 문맥의 종양전도 동시에 발견할 수 있으며 문맥종양전이 발견되면 치료하여도 예후가 지극히 나쁘다.
5) 조직검사 간암의 생검을 이야기하는 것으로 상기 검사에서 간암이 발견되어도 확정진단이 요구되는 경우나 모든 검사에서 간암과의 감별이 필요한 경우인 전이암과 간내 담도암과의 감별이 필요한 때에는 간종괴를 침으로 천자하여 조직을 채취하고 현미경검사로 확진을 한다. 현재는 과거의 조직채취로 인한 출혈의 위험성이 거의 없는 세침으로 간암의 세포를 흡인하는 세포흡인 세포진을 주로 시행하고 있으며 확진율은 90% 내외로 우수하다. 이는 초음파로 종괴를 모니터로 보면서 정확히 천자할 수 있기 때문이다.
3. 치 료
치료 방법에는 크게 종양을 포함한 간 절제술과 개복수술 없이 치료하는 비수술적 치료로 크게 나누고 여기서는 비수술 방법을 이야기하고자 한다. 우리 나라의 간암환자가 증상이 있어 병원을 방문하여 검사상 간암으로 진단되는 시기는 여러 가지 이유로 수술 가능한 환자는 전체 간암환자의 20% 내외임으로 나머지는 수술을 할 수 없는 경우가 대부분이다. 비수술적 치료는 현재 통용되고 있는 방법을 열거하면 1) 간 동맥 화학색전술, 2) 경피적 에타놀주입법, 3) 경피 고주파치료법, 4) 종양내 및 외부방사선조사치료법과, 5) 마지막으로 항암제 투여법으로 나눌 수 있다. 1) 간동맥화학색전술(TACE) 현재 국내에서 가장 많이 이용되고 있는 치료법으로 간동맥내로 도관을 삽입하여 종양내에 항암제와 리피오돌이라는 유용성 조영제를 혼합하여 주입하면 종양혈관 내에 축적되고 주입 후 종양혈류 공급을 막는 색전을 시행한다. 이 방법으로 종양이 치유되거나 축소되는 효과를 얻을 수가 있다. 이 방법은 혈관이 형성되어 있는 모든 간암에 적용될 수 있으나 대부분 수술이 불가능한 진행성 간암 치료법으로 이용되고 있다. 이 방법의 문제점은 진행간암치료로 치료가 불완전하여 재발이 자주일어나 여러 번 치료를 하여야 하며 동맥과 문맥의 서로 개통되는 경우와 문맥 종양전이 있을 경우는 치료효과를 기대할 수 없는 단점이 있다. 이 치료에 의한 간암생존율은 보고에 의하며 3년 생존율이 30% 내외로 저조하지만 다른 치료 대안이 없어 이 방법을 계속 이용하고 있다. 2) 경피에타놀 주입법 이 치료의 대상은 작은 간암으로 직경이 3 cm 이내이면서 전체 간내 종과가 3개 이내인 환자를 대상으로 하여 비교적 조기의 간암환자 치료로 활용되고 있다. 방법으로는 경피로 세침을 종양내에 삽입하고 99.5% 주정(에칠알콜)을 주입하며 암종이 응고성 괴사를 일으켜 치료되는 방법이다. 일본에서 시작하여 전세계적으로 이용되고 있으며 효과도 우수하며 국내에서도 많이 활용되고 있다. 3) 고주파치료 이 방법이 개발된 지는 최근 3년 정도 되었지만 치료 효과면에서 우수한 방법으로 인정되고 있다. 이것은 경피적으로 종양 내에 여러 개의 침을 삽입하고 열발생장치에 전원을 연결하며 종양 내에 삽입된 가는 침에 열이 발생하고 이 열은 100∼110도가 되며 간암은 열에 의하여 소작되는 방법이다. 치료시간은 10분 내외이고 종양치료지침은 확정되지 않았지만 3∼5 cm직경과 3개 정도인 환자에 좋은 치료대상이 되고 치료효과는 90% 이상이다. 문제점은 치료중 환자의 통증이 심하여 진통제를 주사하며 시행하게 되며 새로 개발된 방법으로 치료비가 고가라는 점 때문에 현재까지는 많이 이용되고 있지 않다. 4) 방사선치료 이 방법은 종양 내에 방사성물질을 주입하여 종양을 방사선조사로 괴사치료를 목적으로 시행하는 것으로 경피적으로 종양내에 세침을 삽입하고 홀미움166이라는 동위원소를 주입하는 방법과 외부에서 방사선조사법이 있다. 홀미움 동위원소는 강한 베타선을 방출하여 종양 내에 방사선괴사를 초래하지만 주위 간조직은 투과력이 약하여 방사선영향을 거의 받지 않는 장점이 있으나 그러나 주입된 홀미움166이 혈류를 통해 전신에 퍼지면 골수방사선에 의한 혈소판과 백혈구감소증의 심한 부작용을 초래할 위험서이 있어 일반적으로 치료법으로 확정되는 데는 문제가 있어 앞으로 연구가 더 필요한 방법이지만 분 연구진의 연세의대병원에서 시행한 환자치료성적은 86%로 앞으로 치료법으로 기대되고 있다. 이 치료의 대상은 에타놀치료 대상과 같이 3 cm 이내의 작은 간암에 해당되며 앞으로 간동맥내투여법에 의한 3 cm 이상의 진행성 큰 간암을 대상으로 연구 중이다. 외부방사선 조사법은 큰 간암을 대상으로 항암제 요법과 동시에 종양 크기를 축소시키는 목적으로 이용되어 대상은 제한되고 일시적 치료효과를 기대하여 시행되고 있다.
4. 간암의 예후와 예방
간암은 과거는 의사나 일반인 등에서 일반적으로 진단되고 6개월 이내에 사망하는 것으로 알려져 있는 악성종양이고 우리 나라에 가장 흔하여 사망률도 위암다음으로 2위에 있는 악성종양이다. 그러나 첨단 기기의 개발이용, 치료법의 다양화에 의하여 조기진단에 괄목할 만한 발전이 있었고, 이에 따라 적절한 치료로 생존율은 일층 향상되었다. 그러나 간암의 배경에는 간염과 간경변증이 존재함으로 아직도 장기 생존율 면에서는 기대에 미치지 못하고 있는 실정이다. 보고에 의하면 수술한 환자의 5년 생존율은 35%내외이고 진행성으로 간동맥색전술에 의한 5년 생존율은 10% 미만으로 보고되고 있으며, 작은 간암으로 에타놀법 등에서는 5년 생존율이 간 장해 정도에 따라 차이가 있지만 약 40%로 보고되고 있다. 많은 예에서 간암자체와 아울러 간경변증이 악화에 기인하여 집중적인 치료에도 불구하고 장기생존이 어려운 것으로 판단되고 있다. 간암발생의 위험인자로는 B와 C형 간염, 만성간 질환, 술, 기타 대사장애와 가족력 등이 있으며, 이 중 중요한 원인이 B와 C형 간염으로 B형의 임상 경과는 소아에서 감염시 무증상이나 사춘기와 청년기에 간염이 시작된다. 간염은 초기 경증에서 시간경과에 따라 활동성 중증으로 진전되며 40대 이상에서 간경변증으로 진행하다가 50대에 간암 발생 위험이 증가하게 된다. C형 간염은 성인에서 발병하고 지속적으로 진행하여 만성간염이 되고 간경변증이 되며 간암발생 위험이 증가하게 된다. 이 간염은 감염 10년에 만성으로 20년에 간경변증으로 진행되는 것으로 보고되고 있다. 따라서 이 간염의 치료와 관리는 중요한 간암예방의 선결조건이 될 것이다. 즉 치료시기와 합당한 치료의 선택과 함께 지속적으로 환자의 경과관찰과 일관성 있는 환자관리가 중요할 것이다.
1) 간암의 선별검사(Screening) 간암을 조기에 발견하는 것은 간염예방과 같이 가장 중요한 과제이다. 간암은 극히 예후가 불량하고 간암이 발생하면 빠른 시간에 진전되어 치료 불가능 상태로 되기 때문에 조기의 발견은 치료 및 예후에 지대한 영향을 미친다. 연구에 의하면 간암이 발생하면 어느 시기까지는 진전속도가 느리다가 어느 단계에 도달하면 가장 빠른 경우 1개월 내에 부피가 2배, 늦어도 3개월에 2배로 팽창된다고 하고 있다. 실지 환자치료 경험에서도 이러한 형상을 자주 발견하게 된다. 따라서 무증상인 상태에서 screening 검사를 정기적으로 시행하는 것이 조기간암 발견치료의 절대적 조건이라 할 수 있으며 여기에는 간암의 고위험군과 일반군으로 대별하여 시행하고 있다. 간암의 고위험군은 40세 이상 남자로서 원인에 관계없이 모든 간경변증 환자, 만성 바이러스성 간염환자, 간암으로 과거에 수술 받은 환자 등을 고위험군으로 하고 있다. Screening 검사법으로는 주로 AFP와 복부 초음파검사이다. 이들 검사법을 활용하여 고위험군은 2∼3개월에 초음파검사와 AFP 및 6개월에 CT, 간염바이러스인 표면항원 양성자와 가족력이 있는 사람은 6개월∼1년에 1회 초음파 및 AFP 및 CT를 권장하고 있다. 마지막으로 우리 나라의 간암예방전략으로는 B형 간염 표지자 검사, 간염 예방접종 대상자의 능동 및 수동면역, 주산기 감염예방-B형 간염 표면 항원 양성 산모의 관리, 술 및 흡연금지, 간암의 고위험군의 주기적 관리 및 간암의 선별검사의 철저 등을 거론할 수 있다.

부산대학교 의과대학 외과학교실 심 문 섭

우리 나라에서 원발성 간암은 연간 성인 남자 10만 명당 약 25명의 발생률을 보이는 매우 흔한 악성종양으로, 보조적 치료만을 받은 간세포암 환자의 중앙 생존기간이 4개월, 그리고 6개월 누적 생존율이 37.5%로써 그 예후는 매우 불량하다. 간세포암의 예후가 이렇게 불량한 이유는 첫째, 질환의 초기에는 간세포암을 시사하는 특이 증상이나 징후없이 서서히 진행하므로 간세포암이 임상적으로 진단될 당시에는 이미 적절한 치료를 할 수 없을 정도로 진행되어 있기 때문이며, 둘째 간세포암의 약 80%는 기존의 간경변증에서 병발되어 간경변증의 합병증으로 사망하는 경우가 많기 때문이다. 그러므로 간암을 예방하기 위해 B형 간염의 예방접종과 C형 간염의 vaccine이 개발된다면 C형 간염 예방접종을 하여야 하며, 수술적 절제가 가능한 간세포암을 조기에 진단하기 위해서 간세포암 발생의 위험도가 높은 환자군을 대상으로 선별검사를 시행하여 초기상태에서 병변을 치료하여 완치율을 높이도록 해야한다. 최근에는 진단방법이 다양화되고 특히 영상진단의 기기의 괄목할 발전에 따라서 조기진단과 치료로 생존율은 많이 향상되었지만 아직도 임상에서 접하는 간암환자는 암이 진행되어 절제술이 어려운 환자들이 많다. 이런 경우에는 치료 효과가 최근 상당히 입증된 경도자 경동맥 화학 색전술, 경피적 에탄올 주입법, 극초단파 응고요법, 고주파 부식법 등의 국소요법의 적응을 고려할 수 있다.
1. 간암의 증상
간암 환자는 병감, 복부 팽만, 체중 감소 등의 증상이 있으며, 체온은 드물게 38oC 이상으로 올라갈 수 있다. 동통은 빈발하나 심한 경우는 드물며, 비특이적인 지속적인 둔통이 상복부 및 우상복부 또는 등에서 나타난다. 심한 동통은 간주위염이 있거나 횡경막의 침범이 있을 때 올 수 있다. 위장관증세로 식욕부진, 변비가 있을 수 있다. 호흡곤란은 간암말기나, 폐전이가 있는 경우에 생길 수 있다. 황달은 항상 존재하는 것은 아니며, 심한 경우는 드물다. 담도내에서 종양 덩어리를 발견할 수 있으며, 혈액담즙증은 즉각적인 사인이 될 수도 있다. 간은 종대되는데 복강 아래쪽만이 아니라 흉곽쪽으로도 커질 수 있다. 딱딱한 불규칙한 종괴가 간과 경계됨이 없이 우상복부에서 만져질수 있다. 간주위염으로 인한 마찰음이 종양위에서 청진시 간혹 들릴 수 있다. 동맥성 잡음은 동맥혈관의 증가로서 생길 수 있다. 급성 알콜성 간염이 없는 경우에 이와 같은 잡음이 들리면 간세포암의 진단적인 소견이 될 수 있다. 복수는 환자의 약 반수에서 발견된다.
2. 간암의 예방
간암의 1차 예방을 위하여는 B형 간염의 예방접종과 C형 간염의 vaccine이 개발된다면 C형 간염 예방접종을 하여야 한다. 간염의 예방접종을 위해서는 B형 간염바이러스의 감염여부(HBs Ag )와 C형 간염바이러스의 감염여부(anti HCV Ab )를 먼저 확인하는 것이 필요하며, 이들은 간암의 1차 예방을 위한 검사이기도 하면서 간암의 고위험군을 선별하는 검사가 되기도 한다. 간암의 2차 예방(조기진단, 조기치료)을 위하여 HBs Ag 양성자, anti-HCV 양성자, 과음주자, 간염의 과거력 및 가족력이 있는 사람, 간암의 가족력이 있는 사람, 간기능이 저하된 사람, 만성 간염 및 간경변증이 있는 사람들을 간암의 위험군으로 하여 이들에서 연속적인 간초음파 촬영, 혈청 AFP, ALT 검사 등을 이용한 선별검사를 매 3∼6개월마다 실시하는 것이 추천되고, 의심이 될 경우에는 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명 영상촬영(MRI) 등을 실시하여 정확한 진단을 통해 적절한 치료를 받을 수 있도록 하여야겠다.
3. 간암의 치료
간암의 치료에는 수술적 치료로 간절제술, 간이식이 있고, 비수술적 치료로 경도자 동맥 화학 색전술, 경피적 에탄올 주입법, 고주파 부식법, 전신적 항암화학 요법, 유전자 요법 등이 있다.
1) 수술적 치료
(1) 간절제술-간암 치료에 있어 생존기간의 연장을 가져올 수 있는 가장 확실한 방법은 절제술이다. 간분절 절제술이 다른 국소적 치료보다 나은 이유는 간세포암은 그 크기에 비례해서 간문맥 침습이 증가하며 그 결과, 문맥을 주 전이경로로 하여 원발간암 주위에 위성 결절 발생 가능성이 증가하는데 계통적 분절 절제술만이 문맥을 포함하는 원발암 주위의 간실질을 확실하게 제거하여 간내재발의 가능성을 최소화 할 수 있기 때문이다. 절제술을 시행할 때에는 간암의 적절한 절제와 수술 후 간부전을 막을 수 있는 충분한 간실질을 남기는 두 가지 면에서 균형을 이루는 것이 중요하다. 이를 위해 각 분절의 혈관 구조의 정밀한 파악과 주병변 이외의 암병소를 찾기 위해 수술 중 초음파 검사를 실시하거나, 간분절을 정확히 확인하기 위해서 간분절로 공급되는 문맥으로 조영제를 주입한 후 초음파로 조영부위를 확인하는 방법 등을 사용하고 있다. 그러나 모든 간암환자가 간절제의 대상이 되는 것은 아니다. 중증의 간경변증을 동반한 환자 즉 정상의 2배 이상으로 혈중 빌리루빈치가 증가된 환자나 이뇨제에 반응하지 않는 복수를 동반한 환자의 경우, 간외 다른 장기에 전이가 있는 경우 등은 간절제의 금기에 해당된다. 진행성 간암의 경우에도 간경변증이 동반되지 않은 경우에는 적극적인 간절제를 고려하며, 다발성 간암에서도 수술적 절제와 다른 국소적 치료를 함께 사용하는 방법을 고려한다.
(2) 간이식술-간이식술은 비교적 초기의 간세포암을 가진 말기 간경변 환자에 있어서는 유용한 치료법으로 고려될 수 있다. 간이식의 초창기에는 진행간암의 치료로 간이식이 이상적인 치료방법이 될 수 있을 것이라는 기대가 지배적이었으나, 간이식 후 암재발에 의한 사망이 예상 이상으로 많아, 장기 제공 수가 절대적으로 부족한 현 상황에서 진행간암에 대한 치료로 간이식을 시행하는 것에 대해 비판적인 의견이 많았다. 그러나 최근 간외 장기나 림프절로의 전이 소견이 없는 경우, 간내 주요혈관의 침범 소견이 없는 경우, 단일 병변인 경우 5 cm 이하, 복수 병변인 경우 병변이 3개 이하이면서 각각의 병변이 3 cm 이하라는 기준을 적용하여 시행한 간암의 치료로서 간이식술의 결과가 4년 무병 생존율이 83%라는 우수한 결과가 Mazzaferro등에 의해 보고된 이후 초창기의 인식은 다시 바뀌게 되었다. 또한 B형 간염으로 인해 발생한 말기 간경변증의 치료로서 간이식도 HBIG (Hepatitis B Immunoglobulin)이나 Lamivudine 등의 적극적인 사용으로 간이식 후 재발률을 감소시킴으로써 간세포암 재발의 빈도도 점차 감소하고 있는 추세이다.
2) 비수술적 치료 최근에는 진단방법이 다양화되고 특히 영상진단의 기기와 용구의 괄목할 발전에 따라서 조기진단과 치료로 생존율은 많이 향상되었지만 아직도 임상에서 접하는 간암환자는 암이 진행되어 절제술이 어려운 환자들이 많다. 이런 경우 최근 상당히 치료 효과가 입증된 경도자 동맥 화학 색전술, 경피적 에탄올 주입법, 고주파 부식법 등의 국소요법의 적응을 고려할 수 있다.
(1) 간동맥 색전술(TAE) 간동맥 색전술 (TAE)은 Subsegmental TACE, Lipiodol TAE, Collateral TAE, TAE in portal vein thrombosis or PA shunt, TAE와 국소복합치료 등의 여러 방법이 있는데 환자와 종양상태에 따라서 구별하여 시행하고 있다. 항암제 혼합 lipiodol TAE와 gelatin spongy (GS) TAE는 간암치료법으로 정착되어 있으며, microcatheter가 도입되면서 아구역의 초선택이 가능하게 되었고 이로써 subsegmental TAE가 수술과 비교 가능할 정도로 효과와 안전성에서 현저히 향상되었다. Subsegmental TACE: 간암종이 직경 3 cm 이하이며 1구역에 국한되어있을 때 시술법으로 이용되고 있으며 치료효과와 안전성에서 가장 선호되는 TAE방법이다. 적응증으로 not good candidate for surgery, classical hypervascular, ＞3 cm size, ＜3 number, no portal vein thrombosis, no visible tumor in ultrasound, combined with RFA Lipiodol TAE: 종양이 3 cm 이상 10 cm 미만인 종양에서 좌, 우엽을 색전하는 방법으로 점거부위가 2구역 이상에서 간 장해가 중등도 이하의 증례가 해당이 된다. 때때로 lipiodol TAE와 subsegmental TAE를 병용하기도 하며, 가급적 비종양 부위 간의 영향을 감소시키는 노력이 필요하며 문맥 종양 색전이 있는 Vp3예에서는 간 보호와 간농양 예방에 주의하여야 한다. GS (gelatin spongy)-TAE: 10 cm 이상의 massive type의 색전에서 Lp-TAE 전에 vascular space를 감소시키고 광범위 괴사를 초래할 목적으로 이용되는 경우가 있으나 현재 거의 이용되고 있지 않다. Collateral TAE: 간암의 진행에 따라 간외 측부혈관을 통한 혈류 공급이 흔히 발견되고 있으며, 간외 측부 혈관의 생성 원인으로 상당히 진행된 간암, 시술 후 간동맥 폐쇄, 종양이 subcapsular 혹은 간의 bare area에 위치한 간암 등에서 생성되고 있다. 현재는 microcatheter에 의한 측부혈관의 초선택에 어려움이 별로 없어 간동맥의 TAE와 Collateral Lp-TAE를 동시에 시행함으로 치료효과를 향상시키고 있다. Collateral TAE시 측부혈관은 종양 외의 조직 또는 장기의 혈류공급이 동시에 이루어지고 있음으로 lipiodol 항암제의 종양 외 조직에 유입 혹은 색전에 의한 합병증이 생기지 않도록 하는 것이 가장 중요한 시술상의 요점이다. TAE in portal vein thrombosis or PA shunt: 일반적으로 간암이 문맥 종양색전에 의한 폐쇄환자는 TAE가 금기로 생각되고 있으나, 간내 점거 부위가 2 segment 이하이면서 Vp3-Vp4인 간암에서도 환자의 임상상태가 Child class A-B인 환자에서는 segmental TAE를 시행한 경우 생존율의 향상을 가져왔으나, 광범위한 침윤, 현저한 A-P shunt와 종양 전이가 발견된 예는 치료효과가 없었다고 한다. TAE와 국소복합치료: 처음에 TAE를 시행하고 추가로 PEI 또는 RFA를 추가하는 방법으로 치료효과는 TAE 보다 현저히 향상된다고 보고하고 있으며, Lp-TAE를 시행한 3∼5 cm 크기의 간암에서 2주 후에 PEI (percutaneous ethanol injection)시술을 추가로 3∼4회 시행하는 방법을 사용하였으며 현재는 TAE 후 RFA (radiofrequency ablation)를 추가하는 방법이 도입되었다. 지속적 동주화학요법(continuous arterial chemoinfusion): 일반적으로 port system 혹은 reservoir 설치술이라하고, 이 방법은 간동맥내 도관을 설치하여 전신투여시보다 항암제의 농도를 높이고자 하는데 목적이 있다. 적용기준은 고도의 문맥, 정맥에 종양 전이가 있는 절제 불능의 간세포암, 종양 점거율이 높고 간절제, 간동맥색전, 경피적 국소요법 모두가 적용될 수 없는 진행성 간세포암, Stage III-IV의 다결절암으로 영상검사에서 간전이로 판단되는 경우(중심성은 경피적 국소치료), 간외전이를 가진 Stage IV-B로 간병소가 예후에 관여된다고 판단되는 경우, 외부방사선 요법과 병합치료를 목적으로 하는 경우 등이다. (2) 간암의 경피적 치료법 간암의 경피적 치료법에서는 간암의 완전괴사를 목표로 하고 있으며 이 방법의 적응 기준은 종양 요소가 가장 중요하여 종양의 크기, 개수 및 종양위치에 따라 적용 여부는 판단되며 간 기초 병변과 환자의 임상 상태와는 크게 관여함이 없이 적용할 수 있는 특징을 가지고 있다. 대부분의 경피적 치료법은 종양 크기가 3 cm 전후, 종양수가 3개 내외를 적용 대상으로 하고 있으나, 종양의 해부학적 위치에 따라 적용여부는 많이 좌우되고 있다. 경피치료법에는 경피에탄올 요법(PEIT), 극초단파 응고치료(MCT), 고주파소작술(RFA), 경피 동위원소 방사선 요법 등이 있다. 경피에탄올 요법(PEI): 종양 3 cm 이내, 종양 3개 이내인 간암에서 이용되며 99%의 에탄올을 국소주입으로 종양벽을 침투할 수 없고, 종양내 균일하게 확산되지 않음으로 종양 잔존과 국소재발의 문제가 있으나, 저비용이면서 높은 종양괴사 효과로 현재도 많이 이용되고 있다. 극초단파 응고요법(Microwave coagulation treatment, MCT): 전자파인 2,450 / 50 MHz 주파수(가정용과 동일)를 이용한 종양부위 열 응고 괴사로 에탄올과 비교하여 1회의 치료에서 장경 2 cm, 단경 1.5 cm의 타원형 괴사가 확실하게 일어나 간암의 치료대상은 2 cm 직경 이하에만 적용이 되고 있으며, 단점으로는 micro파 전극이 2 mm 사용에 유도침의 굵기가 13 G로 출혈의 위험성이 높고 치료범위가 협소하여 복수시술이 요구되는 점 등이 결점이다. 고주파 소작술(Radiofrequency ablation, RFA): 초음파 유도하에 전극이 부착된 바늘을 간 종양에 삽입하여 고주파를 통하면 간암 세포의 이온들끼리 충돌하여 순간적으로 발생한 고열로 종양을 괴사시키는 것으로 수술이 힘든 원발성 및 전이성 간암에 효과적인 치료법으로 보고되고 있다. 열을 발생시키는 발생장치(generator)와 암종내에서 열괴사를 일으키게 하는 전극침(electrode)으로 구성되어 있고, 현재 사용되고 있는 장치로는 3개 회사제품으로 RITA (Radiofrequency Interstitial Thermal Ablation Medical system, USA), RTC (Radiotherapeutics Corp. USA)와 Radionics (burlington, Mass)가 있다. 적용기준은 종양크기 5 cm 혹은 3 cm 이하이고 종양 3개 이내, no uncontrolled ascites, 혈소판 30,000/mm3 이상, prothrombin time 50% 이상 등이다. Percutaneous 166 Holmium-chitosan complex injection Treatment: Ho-166은 방사선 동위 원소로 95%의 beta선과 5%의 gamma선으로 구성되어 있고 반감기는 26.9시간이며 beta선의 최대 에너지는 1.76∼1.85 MeV의 강한 방사선을 방출하지만 조직 침투 거리는 평균 2.3 mm (최대 8 mm)로 종양내에 주입하였을 때 종양에는 cytotoxic 효과를 보이지만 주위 간 조직에는 방사선 영향을 최소한 할 수 있는 장점을 가지고 있다. 한편 Chitosan은 게(crab)나 새우(shrimp) 껍질에서 추출한 자연 중합체로서 산성상태에서는 액체로 있다가 알칼리 상태에서 gel화하여 점도가 증가하는 특성을 가지고 있다. 따라서 Ho-166과 chitosan complex를 경피로 종양내 주입하면 종양내 침전을 유지하여 충분한 방사선을 종양에 조사할 수 있는 원리에 의하여 간종양 치료에 이용한다. 적응대상은 직경이 3 cm 이하, 개수가 3개 이내인 간암이고 혈소판 40,000/ml, 백혈구 3,000/ml 이상으로 일반적인 경피 에탄올 치료의 적용기준과 동일하다. 시술시에는 1 ml chitosan 용액에 20 mCi Ho-166이 포함되게 하여 초음파 유도하에 종양에 천자하고 6 hole 21G 침으로 주입하면 시술은 종료되며 시술 후 gamma camera 동위원소 scan으로 주입한 Ho-166이 종양내에 집적되었는지 혹은 종양외 간 및 장기의 유출이 있는지 확인한다. 주입은 Ho-166방사선량은 20 mCi/1cm 종양직경이다. (3) 담암구역괴사경화요법(Segmental necro-sclerotherapy: SNS) 계통적 간절제술은 담암문맥지배하의 담암구역의 계통적 일괄 절제 술식으로 간암의 근치적 국소요법이다. CTAP상 치료 간암문맥지를 관찰하고 Lp-TAE를 시행한 후 경피적으로 문맥천자 balloon catheter를 문맥지에 삽입하고 조영제 5%와 ethanolamine oleate를 주입하면 종양이 있는 문맥 구역이 high density로 된다. 필요에 따라 경피 에탄올 혹은 RFA를 추가한다. 혈관 조영상 명료한 vascular tumor 혹은 고분화 암으로 segment에 국한되어 있으며 괴사로 인한 간 예비기능이 유지될 수 있는 5 cm 미만의 간암이 적응이 된다. 이 시술의 이점은 간단히 segmental ablation을 할 수 있다. 간표면의 종양에서도 출혈의 위험성없이 RFA가 가능하다. 종양내 혈류가 차단되어 혈류가 풍부한 간암에서도 효과적으로 ablation이 가능하다는 것 등이다.