치매특별등급 신설 등 장기요양보험 등급체계 개편에 따른 수가 신설․조정 및 보험료율 결정

[조리]

		보도자료 5월 2일(금) 배포즉시
배 포 일	5월 2일		담당부서	요양보험제도과
과 장	김 문 식		전 화	044-202-3490
사 무 관 사 무 관 사 무 관	송명준 (등급체계 개편) 변루나 (수가신설‧조정) 권명길 (요양보험료율) 이나영 (치매전문교육)			044-202-3492 044-202-3495 044-202-3491 044-202-3493

치매특별등급 신설 등 장기요양보험 등급체계 개편에 따른 수가 신설․조정 및 보험료율 결정

- 오는 7월 1일부터‘치매특별등급’등 5등급 체계로 개편

- 서비스 질 향상과 종사자 처우개선을 위해 수가 4.3% 인상

- ‘15년도 장기요양보험료율은 현행수준으로 동결

□ 보건복지부(장관 문형표)는 2014년 5월 2일(금) 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)를 열어, 등급체계 개편에 따른 2014년도 노인장기요양보험 수가인상(안) 및 2015년도 장기요양보험료율을 확정했다.

○ ‘08.7월 노인장기요양보험 제도 시행 이후, 고령화에 따른 치매환자 급증, 요양서비스 질 향상 요구 등 정책 환경 변화에 따라

- 제도의 지속가능성 및 안정적 운영을 위해 장기요양 등급체계를 개편하고, 그에 따라 장기요양서비스 수가(급여비용)를 신설․조정하기로 하였다.

○ 이에 따라 금년 7월 1일부터 시행될 치매특별등급 신설 등 등급체계 개편에 따른 대상자 확대와 함께, 향후 장기요양서비스의 질이 한 단계 성숙될 것으로 기대된다.

󰊱 7월 1일부터 장기요양 ‘치매특별등급’ 신설

○ 노인장기요양 ‘치매특별등급’을 신설하여, 일상생활 수행에 어려움을 겪는 경증 치매환자에게 7월 1일부터 장기요양서비스를 제공

* 중증 치매로 일상생활 수행이 어려운 노인은 이미 1~3등급 수급자로 서비스 제공 중

○ 치매특별등급 신청하는 경우, 장기요양 인정조사(공단)외 치매진단 관련 ‘치매특별등급용 의사소견서’를 제출

○ 치매특별등급 수급자에게는 인지기능 악화 방지‧잔존능력 유지를 위해 인지활동형 프로그램을 주3회 또는 월 12회 이상 제공

* 치매전문 요양보호사 등이 회상훈련, 기억력 향상 등 인지기능 관련 활동을 제공함

󰊲 장기요양 등급체계 개편 (3개 등급 → 5개 등급)

○ 치매특별등급 신설과 함께, 수급자간 기능상태 차이가 커진 3등급을 2개 등급으로 세분화하여 5등급 체계로 개편

○ 등급체계가 개편되어도 기존 수급자의 서비스 이용량은 감소하지 않으며, 등급변경에 따른 서류제출 등은 불필요

󰊳 재가급여(주야간보호, 방문간호)의 적정 이용을 위한 수가(급여비용) 가산‧조정

○ 수급자의 기능상태를 고려하여 1,2등급은 방문요양 중심으로, 3,4등급은 주야간보호 중심으로 설계하는 등 적정 이용을 유도

○ 주야간보호에 대한 목욕서비스 및 토요일 수가 가산, 방문간호 건강관리서비스 등을 신설하여 이용 편의 증대

󰊴 서비스 질 향상을 위한 수가 인상 및 모니터링 실시

○ ‘14년 수가는 요양보호사 등 직접 서비스 제공인력의 처우개선 등 적정 임금수준을 반영하여 전체 평균 4.3% 인상

* 시설 5.9%, 재가 2.3% 인상

○ 수가 인상과 함께, 장기요양급여 제공에 대한 기준 정립 및 서비스 모니터링을 통해 서비스 질 향상 유도

󰊵 ‘15년도 장기요양보험료율은 현행 수준으로 동결

○ 등급체계 개편 등에 따라 다소 적자 가능성이 있으나, 당기 수지 및 누적 수지가 지속 흑자유지 운영된 점을 감안하여 ‘15년도 장기요양보험료율은 인상하지 않고 동결함

Ⅰ. 7월 1일부터 ‘치매특별등급’ 신설

□ 노인장기요양 등급에 ‘치매특별등급’을 신설하여, 일상생활 수행에 어려움을 겪는 경증 치매환자에게 장기요양서비스를 제공한다.

○ 그간 비교적 양호한 신체 기능상태로 인해 장기요양서비스를 받을 수 없었던 경증 치매환자 중

- 인지기능 장애와 문제행동(BPSD)으로 일상생활 수행에 어려움을 겪는 노인(65세미만 치매환자 포함)을 대상으로 장기요양 ’치매특별등급‘을 금년 7월 1일부터 신설한다.

* 중증 치매로 인해 신체활동 등 일상생활 수행에 심각한 어려움을 겪는 경우, 이미 1～3등급 수급자로 장기요양 서비스를 제공받고 있음 (약 18만명)

* BPSD : Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia

□ 치매특별등급은 현행 장기요양 신청시 거치게 되는 장기요양 인정조사(국민건강보험공단) 외에 별도로 치매를 진단받아야 대상자로 선정될 수 있으며,

○ 이에 따라 치매전문교육을 받은 의료인의 소견이 포함된 ‘치매특별등급용 의사소견서’를 발급받아 제출해야 한다.

󰊱 요양필요도 (인정점수 45점이상)	+	󰊲 치매 질환
⇑		⇑
장기요양 인정조사		의료인의 소견

□ 치매특별등급 수급자에게는 인지기능 악화 방지 및 잔존능력 유지를 위해 ‘인지활동형 프로그램’을 주3회 또는 월 12회 이상 제공할 계획이다.

○ 인지활동형 프로그램은 치매전문교육을 이수한 장기요양요원이 회상훈련, 기억력 향상활동, 수단적 일상생활을 함께 하기(장보기, 요리하기, 전화하기 등) 등 인지기능 관련 활동을 제공하고,

- 사회복지사 등 기관의 관리자가 프로그램 제공 계획(케어플랜) 작성 등 서비스 제공을 모니터링하는 맞춤형 프로그램이다.

○ 인지활동형 프로그램은 주야간보호기관을 이용하거나(1일 8～12시간), 요양보호사가 가정을 방문하여 제공하는 인지활동형 방문요양(1회 2시간)을 통해 이용할 수 있다.

○ 또한 방문간호 서비스를 통해 치매약물에 대한 투약관리, 가족 대상 상담과 치매 대처기술 교육 등을 받을 수 있다.

□ 치매특별등급 수급자가 되면, 월 766,600원의 한도액 내에서 상기 서비스를 이용할 수 있게 되며, 본인이 부담하는 비용은 월이용금액의 15%(법정 본인부담율)수준이다.

* 월 최대 주야간보호 22일 또는 인지활동형 방문요양 26일 이용시 본인부담 수준은 약 115,000원 정도

□ 5등급 수급자에게 서비스를 제공하는 장기요양요원의 치매에 대한 이해 및 치매환자 케어전문성 제고를 위해 금년 3월부터 요양보호사와 기관의 사회복지사 등 약 14,000명을 대상으로 치매전문교육*을 실시하고 있다.

○ 상기 교육을 이수한 요양보호사와 사회복지사가 인지활동형 프로그램을 제공하는 경우, 서비스 수가(급여비용)에 가산금을 지급받게 된다.

* 교육과정 : 치매 및 치매 돌봄의 이해, 인지관리, 프로그램 관리자의 역할 등(요양보호사 과정 : 80시간, 프로그램 관리자 과정 : 88시간)

Ⅱ. 장기요양 등급체계 개편 (3개 등급 → 5개 등급)

□ 치매특별등급 신설과 함께, 장기요양 제도의 안정적 운영을 위해 현행 장기요양 등급체계를 3등급에서 5등급 체계로 개편한다.

○ 2012년~13년간 장기요양 수급대상자를 경증으로 확대하기 위해 3등급 인정점수를 인하한 결과(55점→53점→51점)

- 3등급의 비중이 증가하고(‘08.12월, 46.0%→ ‘13.12월, 71.2%) 수급자간 기능상태 차이는 커졌으나, 같은 등급으로 동일한 서비스 이용량(월 한도액)을 적용받는 문제가 있어,

○ 심신의 기능상태(요양필요도) 기준으로 장기요양 등급을 구분하고 등급별로 동일한 자원을 배분하는 제도 원칙을 고려할 때, 3등급 중 상대적 요양필요도가 높은 수급자에 대해 이용량 확대가 필요하였다.

○ 이에 현행 장기요양 3등급을 기능상태에 따라 인정점수 60점을 기준으로 2개 등급(개편 후 3, 4등급)으로 세분화하고, 상대적 요양필요도가 높은 수급자의 서비스 이용량을 확대한다.

○ 치매특별등급을 포함 5등급 체계로 장기요양 등급을 개편함으로써, 등급별 적정한 수급자 비중, 수급자의 요양필요도에 부합하는 서비스 제공 등 제도의 안정적 운영을 도모하고자 한다.

□ 등급체계가 개편되어도 기존 장기요양 수급자의 서비스 이용량은 감소하지 않으며, 등급변경에 따른 서류제출 등은 필요하지 않다.

○ 현행 3등급 중 상대적으로 중증인 수급자(개편 후 3등급)의 월 한도액(이용량)은 ‘13년 대비 9.8% 늘어나며,

* 그 결과, 방문요양 1일 4시간 또는 주야간보호 1일 8시간 추가 이용 가능함

- 개편 후 4등급으로 조정되는 수급자의 경우에도 월 한도액이 2.8% 인상되므로, 기존과 동일한 서비스 이용량을 유지할 수 있게 된다.

○ 또한 「노인장기요양보험법」시행령 개정을 통해 현행 장기요양 3등급 수급자는 인정점수에 따라 개편 후 3등급 또는 4등급으로 일괄 변경될 예정으로,

- 수급자의 편의를 고려하여 서류 제출 등 별도 절차를 거칠 필요가 없도록 조치할 계획이다.

Ⅲ. 재가급여(주야간보호, 방문간호)의 적정 이용을 위한 수가(급여비용) 가산‧조정

□ 기존의 재가급여가 방문요양에 편중되어 이용되고 있어, 수급자의 기능상태 또는 건강상태에 적합한 서비스 이용을 유도하기 위해 수가를 가산‧조정한다.

○ 먼저 등급별 기능상태(거동 어려움 등)를 고려하여 1,2등급 수급자는 찾아가는 서비스인 방문요양(최대 4시간)을 중심으로,

- 상대적 경증인 3․4등급은 기능회복훈련 프로그램 등과 사회성 증진을 고려하여 주야간보호 이용(주4회)을 중점서비스로 설계하고,

- 5등급 수급자의 주야간보호의 원활한 이용을 위해 외출 전․후 옷입기, 세면 등 (기본형) 방문요양을 추가 제공한다.

<등급별 적정이용모형에 따른 재가급여 월 한도액>

(단위 : 원, %)

등급	1등급	2등급	3등급	4등급	5등급
‘13년	1,140,600	1,003,700	878,900	878,900	708,800
‘14년	1,185,300	1,044,300	964,800	903,800	766,600
인상률(%)	3.9%	4.0%	9.8%	2.8%	8.2%

* 4등급은 現 3등급의 월 한도액, 5등급은 現 시범사업 기준의 월 한도액임

○ 또한 보호자의 선호도가 높은 목욕서비스(주1회)를 주야간보호 기관에 머무는 동안 이용할 수 있도록 기관에 가산금을 지급하고,

- 주말에도 주야간보호기관 이용을 확대하기 위해 토요일 서비스 제공에 대해 급여비용을 20% 가산 지급한다.

* 현재 야간․휴일에 제공한 급여에 대하여 급여비용을 가산 지급하고 있음

○ 또한 인정조사 시 욕창 등 간호영역 문제가 확인된 경우, 월 한도액에 제한없이 월 1회 방문간호를 이용할 수 있도록 건강관리서비스를 신설하여 추가 제공한다.

Ⅳ. 서비스 질 향상을 위한 수가(급여비용) 인상 및 모니터링 실시

□ ‘14년 수가 운영방향은 질 높은 장기요양서비스 제공을 위한 “표준모형, 적정임금, 적정인력, 적정운영”으로 설정하였다.

◦ ‘14년 장기요양보험 수가 운영방안은 첫째, 서비스 질 담보를 위한 표준모형*을 통하여 기관 적정운영 방향을 제시

* 요양시설(70인), 공동생활가정(9인), 주야간보호(26인), 단기보호(17인)

◦ 둘째, 열악한 종사자 처우개선*을 위해 유사직종 임금수준 등을 고려하여, 단계적 인상

* 명절수당, 가족수당, 연장근로수당 일부 등 근로기준법 적용사항을 수가에 반영

◦ 셋째, 관리운영비 현실화를 통해 기관 운영 안정화를 도모하고자 ‘12년 경영실태조사의 관리운영비에 물가상승률을 감안하여 수가 인상

○ ‘14년 수가는 요양보호사 등 직접 서비스 제공인력의 처우개선 등 적정 임금수준을 반영하여 전체 평균 4.3%를 인상하기로 하였다.

- 시설급여는 평균 5.9%(요양시설 6.53%, 공동생활가정 2.2%), 재가급여는 평균 2.3%(방문요양 2.5%, 주야간 2.5%, 단기보호 1.9%) 인상한다.

< ‘14년 수가인상률 >

요양시설	공동생활가정	주야간보호	단기보호	방문요양	방문목욕	방문간호
6.53%	2.2%	2.5%	1.9%	2.5%	수가동결	수가동결

□ 한편 장기요양보험은 포괄수가제로 운영되어 기관별 서비스 편차가 발생하여 최소한의 서비스 질 담보가 필요함에 따라,

○ 장기요양급여 제공에 대한 최소 급여기준(‘급여제공 기준’)을 정립하여 서비스 질 향상 및 적정서비스 표준화를 유도하고,

○ 장기요양 서비스 모니터단*에서 서비스의 적정성 점검, 우수사례 전파 등을 통해 서비스 질을 관리해 나갈 예정이다.

* 서비스 모니터단(국민건강보험공단 주관, ‘14.2월부터) : 공단 직원 및 사회복지사, 간호사, 요양보호사 경력자 등 외부요원을 포함 총 809명으로 구성

Ⅴ. ‘15년도 장기요양보험료율은 동결

□ 등급체계 개편과 수가인상‧조정에 따라 ‘15년도 장기요양보험 재정은 다소 적자 가능성이 있으나,

○ 당기수지 및 누적수지가 지속 흑자 유지 운영된 점을 감안하여 ‘15년도 장기요양보험료율은 현행대로 건강보험료액의 6.55%로 동결(건전재정 지속유지)하기로 하였다.

□ 이번에 심의된 장기요양 서비스 수가는 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」개정을 거쳐 오는 7월 1일부터 적용되며,

○ 주야간보호기관 목욕서비스 제공 및 토요가산 신설 등은 국민건강보험공단 전산프로그램 개발 일정 등을 고려하여 10월 1일부터 적용된다.

붙임1	노인장기요양보험 제도 개요

□ 추진 경과 (‘08년 7월 도입)

○ 도입 목적

- 고령이나 노인성질환 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 어르신 등에게 신체 및 가사활동을 지원함으로써

- 어르신에게는 편안한 노후생활 보장, 가족에게는 수발 부담 완화

	< 제도 설계 기본방향 >
▶ 재정안정과 시행착오를 줄이기 위하여 사회보험 모형으로 설계 ▪ 급여대상은 中等症(요양 3등급) 이상, 급여내용은 현물 중심, 보험료 부과대상은 건강보험가입자와 동일(단, 기초생활수급자는 지자체 전액 부담) ▪ 관리운영은 건보공단을 주체로 하되, 지자체에도 시설 확충과 감독 책임 부여

○ 추진경과

- (‘01.8.15) 노인장기요양보장제도 도입 발표

- (‘07.4)「노인장기요양보험법」제정․공포

- (‘08.7) 노인장기요양보험제도 시행

- (‘10.3) 단기보호시설이 노인요양시설로 전환

* 노인요양시설 시설·인력 기준 충족을 위해 3년간 유예기간 부여

- (‘12.7) 장기요양 대상자 확대 (3등급 인정점수 완화 55→53점, 39천명 확대)

- (‘12.9) “제1차 노인장기요양보험 기본계획” 수립․발표

* 주요내용 : 4개 분야(수급 대상 확대, 서비스 품질 개선, 전달체계 효율성 강화, 재정관리 강화)

- (‘13.7) 장기요양 대상자 확대 (3등급 인정점수 완화 53→51점, 24천명 확대)

□ 주요 내용(‘14.3월 기준)

○ (자격) ① 65세 이상 노인 또는 ② 65세 미만 노인성 질병을 가진 자로서 6개월 이상의 기간 동안 스스로 일상생활을 수행하기 어려운 자

* 등급판정위원회에서 1∼3등급 판정을 받은 자

○ (대상자) 요양등급 인정을 받은 노인 38.5만명(노인인구의 6.1%) 중 요양서비스 실제 이용은 35.8만명

* 등급 인정 : 1등급 3.7만명(10%), 2등급 7.2만명(19%), 3등급 27.6만(71%)

○ (급여) 재가․시설급여 및 특별현금급여

급여유형	급여내용	이용현황 (35.8만명)
재가급여	가정을 방문하여 신체활동, 가사활동, 목욕, 간호 등 제공, 주야간보호기관․단기보호센터 이용, 복지용구	23.3만명 (65%)
시설급여	노인요양시설, 노인공동생활가정	12.5만명 (34.8%)
특별현금 급여	장기요양 인프라가 부족한 도서, 벽지지역에 거주하는 경우 등 예외적인 경우 가족요양비(월 15만원) 지급	616건 (0.2%)

- (수가) 급여종류별로 정액 또는 월 한도액으로 운영하는 포괄수가제

․ (시설급여) 등급별 일(日)당 정액제

* (1등급) 52,640원, (2등급) 48,850원, (3등급) 45,050원

․ (재가급여) 등급별 월(月) 한도액제

* 월 한도액 : (1등급) 1,140,600원, (2등급) 1,003,700원, (3등급) 878,900원

□ 장기요양기관 및 인력(‘14.3월 기준)

○ (요양기관) 시설 및 재가급여를 제공하는 기관의 설치․지정 → 시군구에 신고

- 시설급여기관 4천개, 재가급여기관 약 1.9만개소 지정‧운영 중

* 입소요양시설 입소율은 전국 평균 약 82%

** 재가기관(5종) : 기관에서 가정을 방문하는 ①방문요양 (신체수발, 가사활동 지원 등), ②방문목욕, ③방문간호 ④주야간보호 (하루 중 8～12시간), ⑤단기보호 (월 15일 이내)

○ (요양인력) 요양보호사, 간호사 등

- 요양보호사 자격취득자 118만명 중 약 26만명 활동 중 (신고기준)

□ 장기요양보험 재원 현황

○ (재원) 장기요양보험료 + 국가지원 + 본인일부부담

- (장기요양보험료) 건강보험료에 장기요양보험료율(6.55%)을 곱한 금액

- (국고) 장기요양보험료 예상수입액의 20% 지원

- (본인 일부부담) 시설급여 20%, 재가급여 15% 부담 (비급여 제외)

* 기초수급자(무료), 의료급여 수급자․차상위계층 (50% 경감)

붙임2	월 한도액 대비 서비스 이용일수

<등급별 월 한도액을 재가급여 유형별로 사용할 경우 서비스 이용일수>

유형		수가(원)	이용일수						비고
			등급	1	2	3	4	5
방문요양 (4시간)		42,440	현행	27	24	21	21	17	(5등급) 2시간 이용일수 : '13년 24.5일 → '14년 25.9일
		43,500	조정	27	24	22	21	18
방문목욕 (차량미이용)		40,840	현행	28	25	22	22	17
			조정	29	26	24	22	19
방문간호 (30분이상~ 60분미만)		39,850	현행	29	25	22	22	18
			조정	30	26	24	23	19
주야간	8 시 간	①41,440 ②38,380 ③35,440	현행	27	26	25	25	20
		①43,350 ②40,150 ③37,070 ④36,060 ⑤35,030	조정	27	26	26	25	22

⇒ 1, 2, 4등급자는 기존 서비스 이용량 유지가 가능하고,

3등급과 5등급은 이용일수 증가로 적정서비스 가능

붙임3	등급체계 개편에 따른 수가 신설•조정

구분	수가 내용	적용기준	적용 시기
인지활동형 방문요양 요양보호사 가산
요양보호사 가산 (신설)	치매전문 교육이수 및 급여시간 감소(4시간→2시간)에 따른 기회비용 보상	인지활동형 방문요양(2시간) 제공시, 회당 5,760원 가산	7.1일~
인지활동 프로그램 관리자 가산
프로그램 관리자 가산 (신설)	사회복지사 등 종사자가 5등급 인지 활동형 프로그램 관리자 교육 이수	프로그램 계획․평가 시, 수급자1인당 월 6,000원 가산	7.1일~
사회복지사 배치 강화 (조정)	방문요양기관 사회복지사의 1인당 월 관리 수급자 비율을 조정	인력 1인당 수급자 (現)20~40명→(조정)15~30명	10.1일~
주․야간보호 활성화
목욕서비스 제공 (신설)	목욕서비스 제공으로 주야간보호기관이용 유도, ‘원스톱 재가서비스’ 제공	수급자 1인에 대해 주1회(월4회),수급자당 2,300원 가산	10.1일~
토요일가산 (신설)	주야간보호 토요일 급여제공 유도, 수급자의 서비스 이용 편익 증대	급여비용의 20% 가산	10.1일~
방문간호 서비스 확대
건강관리서비스 (신설)	1~4등급자 방문요양(목욕) 대상자에게 ‘간호처치’의 적정 의료서비스 지원	방문간호 월1회 이용 보장 (월 한도액 제외)	7.1일~
간호사 가산 (신설)	관련 교육이수 후, 간호사 배치하여 방문간호서비스 제공시 가산, 방문간호 서비스 質향상	급여제공 건당 3,000원 가산	7.1일~
원거리 교통비 현실화 및 소견서 발급비용
원거리교통비 현실화 및 구간조정	원거리 교통비 유류비의 현실화 및 방문간호 거리 지급기준 조정	유류비: 10km당 1,700원 구간:10km이상～15km미만→ 5km이상～10km미만	7.1일~
치매특별등급 의사소견서 (신설)	5등급(치매) 대상자 치매 진단 필요	발급건당 47,500원 (보건소 및 보건지소 35,200원)	7.1일~