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외래환자 |
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기본 서류 |
① 여권 또는 외국인 등록증 ② 상담기록지 ③ 진료비지원 서약서 | |
추가 서류 |
◌ 다문화가정 (혼인) - 귀화한 경우, 제적증명서 또는 기본증명서, ※외국인등록증(F-2-1) ◌ 내국인 환자 - 추천기관 의뢰서, - 환자건강보험증 사본, - 의료적 상황 확인 서류(진단서 및 소견서) |
입원환자 |
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기본 서류 |
① 여권 또는 외국인 등록증 ② 상담기록지 ③ 진료비지원 서약서 ④ 전월세계약서(또는 무료임대확인서) ⑤ 환자정보제공동의서 | |
추가 서류 |
◌ 외국인 환자 - 근로확인서(월 급여 명시) ◌ 다문화가정 (혼인) - 주민등록등본, - 소득을 확인할 수 있는 서류 - 귀화한 경우, 제적증명서 또는 기본증명서, ※외국인등록증(F-2-1) ◌ 내국인 서류 - 건강보험증(수급자증) - 주거를 확인할 수 있는 서류(전월세 계약서 등) - 주민등록등본 - 근로소득원천징수 영수증 또는 건강보험 납부확인서, - 소득금액증명서/사실증명서, 장애인증명서(해당자한함), |
※기타 경제상황 확인을 위한 추가서류 요청할 수 있음.
나. 지원기준
- 희망진료센터 상담 기준에 의거하여 진료비지원율 결정 함
6. 지원 절차 및 내용
<1단계 : 외래비 지원>
① 희망진료센터 전화문의 및 방문
② 희망진료센터 방문 후, 상담
③ 희망진료센터 외래진료비지원 여부 판단 및 지원비율 평가
④ 외래진료
<2단계 : 수술비 지원>
① 희망진료센터 전화 문의 및 방문
② 희망진료센터 방문 후, 상담
③ 희망진료센터 수술비 지원 여부 판단 및 지원비율 평가
④ 수술비 지원 대상자 선정(2차 위원회 심사)
⑤ 입원 및 수술
7. 유의사항
가. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 지원이 중단되고, 지원 받은 비용을 환수함.
나. 적격여부에 해당되더라도 선정되지 않을 수 있음
다. 내국인 추천의뢰자는 시∙군∙구청, 주민센터, 보건소 등 사례관리 전문기관에 국한.
※ 문의> 희망진료센터 상담실 TEL : 02-2002-8684~5
FAX : 02-2002-8679
환 자 의 뢰 서 |
환 자 |
성 명 |
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주민등록번호 외국인등록번호 |
- |
보험구분 |
□건강보험 □의료급여1종 □의료급여2종 □기타( ) | |||
전화번호 |
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휴대폰번호 |
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통역필요여부* |
유 / 무 |
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환 자 주 호소 내 용 ․ 의뢰사유 |
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의뢰기관 |
기 관 명 |
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담당자성명 |
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전화번호 |
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년 월 일
의 뢰 자(기관) : (인) 환자 ㆍ 보호자 : (인)1
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