[분쟁조정사례] 동시 수술에 대한 각각의 보험금 지급 요구

[황용하]

1.사건개요
신청인은 2007. 12. 20. 피신청인의 (무)○○○○정기공제 계약을 체결하고 유지해 오던 중 2010. 5. 26. 위암진단을 받고 같은 해 5. 28. 위암 수술을 받으면서 자궁근종에 따른 자궁적출술과 좌측 난소난관 절제술(이하 “자궁적출술”로 표기)을 시행 받고 공제금을 청구한바, 피신청인이 같은 날 2개 이상 수술을 할 경우 금액이 큰 수술에 대한 공제금만 지급한다며 자궁수술 공제금을 지급하지 않음.

2.당사자 주장
가. 신청인(소비자)
2010. 5. 26. 위암 진단을 받고 같은 해 5. 28. 위암수술을 하면서 자궁근종치료 목적으로 자궁적출술을 받았던바, 마취 횟수를 줄이기 위해 동시에 수술했을 뿐임에도 그 중 1건의 수술 공제금만 지급한 것은 부당하다며 자궁적출술에 대한 공제금도 지급하여 줄 것을 요구함.

나. 피신청인(사업자)
공제 약관상 동시 수술을 할 경우 수술비가 높게 지급되는 수술에 한하여 공제금을 지급한다고 약관에서 규정하고 있어 위암 수술에 대한 공제금을 지급한 것이므로 신청인의 요구를 수용할 수 없다고 주장함.

3.판단
가. 사실 관계
(1) 공제 계약 내용
o (무)○○○○정기공제
o 계약일자 : 2007. 12. 20.
o 가입금액 : 2,000만원
o 월 공제료 : 49,400원
※ 공제금 지급 사유 및 금액
- 수술 특약 : 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 약관 수술분류표의 수술시
·1종 수술 : 40만원
·2종 수술 : 100만원
·3종 수술 : 200만원
(2) 사건 진행 경과
o 2007. 12. 20. (무)○○○○정기공제 가입
o 2010. 5. 28. 위암 진단에 따른 위절제술과 자궁근종 자궁적출술 및 좌측 난소난관절제술 시행
o 2010. 7. 20. 암진단급여금 지급
o 2010. 7. 28. 입원 및 수술비 등 공제금 청구
o 2011. 8. 4. 입원비 100만원과 위암관련 수술비(3종) 200만원 지급
o 2011. 7. 6. 한국소비자원 민원제기(자궁적출술에 대한 수술비(2종) 100만원 추가 지급 요구)
(3) 공제 약관
(가) 이 사건 공제 상품 계약 내용(1~3종 수술분류표 사용)
o 제11조(공제금 지급에 관한 세부규정)
② 제10조(공제금의 종류 및 지급사유)의 경우 공제대상자(피공제자)가 동시에 2가지 이상의 수술을 받은 경우에는 그 중 수술급여금 지급액이 가장 높은 쪽 한 가지 수술만을 받은 것으로 하여 수술급여금을 지급합니다.
(나) 피신청인이 현재 판매하고 있는 공제상품 계약 내용(1~5종 수술분류표 사용)
o 제11조(공제금 지급에 관한 세부규정)
② 제10조(공제금의 종류 및 지급사유)의 경우 공제대상자(피공제자)가 동시에 2가지 이상의 수술을 받은 경우에는 그 중 수술급여금 지급액이 가장 높은 쪽 한 가지 수술만을 받은 것으로 하여 수술급여금을 지급합니다. 다만, 동시에 두 종류이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술비를 지급합니다.

나. 관련 법규
(1) 약관의 규제에 관한 법률
제5조(약관의 해석)
① 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니된다.
② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
제6조(일반원칙)
① 신의성실의 원칙을 위반하여 공정성을 잃은 약관 조항은 무효이다.
② 약관의 내용 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 내용을 정하고 있는 조항은 공정성을 잃은 것으로 추정된다.
1. 고객에게 부당하게 불리한 조항
2. 고객이 계약의 거래형태 등 관련된 모든 사정에 비추어 예상하기 어려운 조항
3. 계약의 목적을 달성할 수 없을 정도로 계약에 따르는 본질적 권리를 제한하는 조항

다. 관련 판례
o 춘천지방법원 2002.7.11. 선고 2001가합543판결
보험약관의 ‘주민등록상 동거중인 친족’이라는 피보험자에 관한 요건을 주민등록이 함께 기재되어 있지 않지만 동거중인 친족도 포함하도록 수정해석한 사례
o 대전지방법원 1999.1.1. 선고 99가소314판결
자기신체사고보험약관 중 타차량과의 사고로 상대차량이 가입한 자동차보험의 대인배상규정에 의하여 보상받을 수 있는 금액을 사망보험금에서 공제하도록 한 약관이 약관의 규제에 관한 법률 제6조에 의해 무효라고 한 사례

라. 책임 유무 및 범위
피신청인은 이 사건 공제 약관상 동시에 수술할 경우 그 중 금액이 높은 수술에 대한 공제금만 지급하도록 규정되어 있음을 이유로 신청인이 위암과 자궁적출술을 한 것은 사실이라고 하더라도 위암 수술에 대한 보험금만 지급한 것은 적절하다고 주장한다.
살피건대, 동 공제 약관 제11조 제2항을 동시에 두 종류 이상의 수술을 받는 경우라도 동일한 신체부위가 아니고 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받는 경우도 각각의 수술을 인정하는 것으로 해석하는 것이 신의칙에 부합한다고 볼 수 있는 점, 현재 판매되고 있는 공제 상품의 경우 독립적인 수술인 경우 동시수술이더라도 각각 보상을 하고 있는 점 및 특히 신청인이 현재까지 항암치료를 받고 있는 환자인 점 등을 종합적으로 감안할 때, 피신청인은 신청인에게 이 사건 자궁적출술과 관련된 공제금 1,000,000원을 지급함이 상당하다고 판단된다.

마. 결 론
피신청인은 2011. 12. 29.까지 신청인에게 금 1,000,000원을 지급한다.

4.결정사항
피신청인은 2011. 12. 29.까지 신청인에게 금 1,000,000원을 지급한다.

<2012-04-26 한국소비자원>