골밀도검사비(급여, 연간1회한)보장 특별약관

[김영미]

22. 골밀도검사비(급여, 연간1회한)보장 특별약관

무배당 알파Plus보장보험2302

2023-02-07

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메리츠화재 통합보험약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사면허를 가진 자(이하 「의사」라 합니다)에 의하여 상해 또는 질병의 진단 및 치 료를 위한 필요 소견을 토대로 제3조(골밀도검사(급여)의 정 의 및 장소)에서 정한「골밀도검사(급여)」를 받은 경우 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금 액을 골밀도검사비로 지급합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「골밀도검사(급여)」를 받은 경우에도 부위 및 횟수와 관계없이 1회의 골밀도검사비만 지급합니다.

2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(골밀도검사(급여)의 정의 및 장소)

1. 이 특별약관에서「골밀도검사(급여)」라 함은 제1조(보험 금의 지급사유)에서 정한 의사에 의하여 상해 또는 질병의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대로 의사의 관리 하에 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는「건강보험행 위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」에 해당하는 아래의「수가코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합 니다.

2. 제1항의「골밀도검사(급여)」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여(이하‘요양급여’라 합니다) 또는「의료급여 법」에서 정한 의료급여(이하‘의료급여’라 합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의료법」제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에 한합니다.

3. 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험 금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또 는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코드를 따 릅니다.

4. 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「골밀도 검사(급여)」의료행위 당시「건강보험 행위 급여·비급여 목 록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단 된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장 하는「골밀도검사(급여)」의료행위 해당 여부를 다시 판단하 지 않습니다.

제4조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심사 평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계산서, 진료기록부 등)

[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서 수 가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포함), 진 단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.]

【수가코드】

수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처치 및 수술 료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코드를 말합니다.

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하 는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 계약자적립 액 및 미경과보험료를 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입 면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.