중증질환자(뇌혈관질환)산정특례대상 진단비[I60-I67, I72.0, I77.0, Q28.0-Q28.3, S06]

[김영미]

무배당 알파Plus보장보험2505

2025-06-02

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메리츠화재 약관자료

2-3. 갱신형 중증질환자(뇌혈관질환)산정특례대상 진단비(연간1회한)보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단 확정된 질병 또는 상해로 인하여 제3조(중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례대상의 정의)에서 정한「중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례대상」으로 보험기간 중에 등록된 경우 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례대상 진단비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.

합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.  보험수익자가 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례대상으로 등록되었으나, 허위 또는 부당 등록사실이 확인되는 경우 회사는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

 3. 중증질환자 뇌혈관질환의 산정특례 적용기간 연장은 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유에 해당되지 않습니다.

제3조(중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례대상의 정의) 

1. 제1조(보험금의 지급사유)의 「중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례대상」이라 함은【별표9(중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례대상 분류표)】에서 정한 「중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례대상」에 해당하는 경우를 말합니다.

* 뇌혈관질환[I60-I67]

【별표3-1(본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병)】에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일.
단,【별표3-2(본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 수술)】에 해당하는 수술을 받지 않은 경우

* NIHSS

1) National Institutes of Health Stroke Scale

2) 뇌졸중환자의 신경학적 결손의 정도를 수치화하여 평가하기 위한 표준화된 도구.

3) 총 점수는 0점에서 42점

- 0점 : 정상

- 1~4점 : 경증

- 5~15점 : 중등도

- 16~20점 : 중증

- 21점이상 : 고도 중증

2. 제1항에도 불구하고,「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」이 개정되는 경우 이후 약관에서 보장하는「중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례대상」해당여부는 판단하는 시점의 시행되고 있는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」에 따라판단합니다. 법령개정으로 산정특례 적용기준이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발생당시의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 공시)」에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

【본인일부부담금 산정특례 제도】
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령제19조(비용의 본인부담)제1항 별표2 및 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 동법 시행령 제13조(급여비용의 부담) 제1항 별표1에 근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희귀질환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시 본인부담률을 경감해주는 제도

【중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례 등록신청 절차및 적용기간】
-「중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례대상」에 해당하는 사람은 별도의 등록절차 없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 산정특례가 적용됩니다.
- 중증질환자 뇌혈관질환의 산정특례는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의 자격전환 및 산정특례 등록 없이 자동등록이 되며, 등록시 최대 30일간 적용이 됩니다. 다만, 뇌혈관질환 산정특례 기간 동안 재수술시 재수술일로부터 최대 30일 추가로 산정특례 적용기간이 늘어납니다.

제4조(보험금의 청구) 

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(「중증질환자(뇌혈관질환) 산정특례」등록여부를 확인할 수 있는 서류 [진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수가코드, NIHSS점수(특정기호 V275) 등 기입), 진료비계산서(산정특례적용영수증), 진료기록부(검사기록지 포함) 등])
[단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류번호를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포함), 진단 및 치료를 위한 필요소견을 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.]

【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코드를 말합니다.
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류 

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

【의료법 제3조(의료기관)】
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원
2. 조산원
3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 종합병원

제5조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따릅니다.

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