선천성 뇌질환(Q00~Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상

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무배당 메리츠 실손의료비보험2302

2023-02-07

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(2) 질병급여[회사가 보상하지 않는 사항]




1. 회사는 다음의 사유로 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신 상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수 익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익 자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비


2. 회사는 ‘제8차 한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비 에 대해서는 보상하지 않습니다.. 　
① 정신 및 행동장애(F04~F99). 다만, F04~F09,F20~F29,F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한「국민건강 보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인 공수정관련 합병증(N96~N98)으로 발생한 의료비 중 전액본인 부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00~O99)
④ 선천성 뇌질환(Q00~Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니다.
⑤ 요실금(N39.3, N39.4, R32)




3. 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
① 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국 민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
② 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급 여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
③ 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금
④ 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보 험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비) 는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병급여 제1항 및 제3항 부터 제8항에 따라 보상합니다.
⑤ 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만,「의료 법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보 상합니다)
⑥「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자 에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비