질병 비급여 수술비(병원급별) 특별약관

[김영미]

1-144. 질병 비급여 수술비(병원급별) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 천만안심 자동갱신형 1종(납입면제형)·2종(일반형)·4종(납입면제·해약환급금미지급형) 2404.11  

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삼성화재 약관자료

제1조 (보장의 범위)

이 특별약관은 아래의 총 3개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

· 질병 비급여 수술비

· 질병 종합병원 비급여 수술비

· 질병 상급종합병원 비급여 수술비

제2조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 비급여수술을 받은 경 우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 세부보장의 보험가입금액을 질병 비급여 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제4 조(종합병원의 정의)에서 정한 종합병원에서 비급여수술을 받은 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 세부보장의 보험가입금액을 질병 종합병원 비급여 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

③ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제5조(상급종합병원의 정의)에서 정한 상급종합병원에서 비급여수술을 받은 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 세부보장의 보험가입금액을 질병 상급종합병원 비급여 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

④ 제1항에도 불구하고 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병 비급여수술을 받거나 같은 종류의 질병 비급여수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병 비급여 수술비만 지급합니다. 다만, 질병 비급여수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 질병 비급여수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑤ 제2항에도 불구하고 제4조(종합병원의 정의)에서 정한 종합병원에서 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병 비급여수술을 받거나 같은 종류의 질병 비급여수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병 종합병원 비급여 수술비만 지급합니다. 다만, 질병 종합병 원 비급여수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 질병 종합병원 비급 여수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제2항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제3항에도 불구하고 제5조(상급종합병원의 정의)에서 정한 상급종합병원에서 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병 비급여수술을 받거나 같은 종류의 질병 비급여수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병 상급종합병원 비급여 수술비만 지급합니다. 다 만, 질병 상급종합병원 비급여수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 질병 상급종합병원 비급여수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제3항에 따 라 보험금을 지급합니다.

⑦ 제1항 내지 제3항의 비급여수술이라 함은 「국민건강보험」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2] 비급여대상))에 해당하는 수술을 말합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조 (종합병원의 정의)

이 특별약관에서 「종합병원」이라 함은 의료법 제3조의3(종합병원)에서 정한 종합병원 을 말하며, 의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)에서 정한 상급종합병원을 포함합니다.

제5조 (상급종합병원의 정의)

이 특별약관에서 「상급종합병원」이라 함은 의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)에서 규정한 상급종합병원을 말하며, 의료법 및 관련 법률이 변경된 경우에는 변경된 기준을 적용합니다.

제6조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하 「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료 가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법 에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하 여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없 애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.