스크랩 어린이 바이러스성 호흡기 질환의 최신지견

[김진수(86)]

어린이 바이러스성 호흡기 질환의 최신지견 | 소아과	2005/10/21 16:42
http://blog.naver.com/soagga/80018603563
어린이_바이러스성_호흡기_질환_피해의_감소법.hwp
* 그림이 깨져 보이실 경우 첨부된  아래한글 2002 파일을 열어 보세요. 어린이 바이러스성 호흡기 질환 피해의 감소법. Reducing the Impact of Viral Respiratory Infections in Children                            -PCNA June 2005 page 695-710     최근 어린이의 상기도와 하기도의 바이러스 호흡기질환에 대한 많은 학문적 진전이 있었다. 호흡기질환을 유발하는 바이러스는 다음과 같다. 1. Respiratory syncytial virus(RSV) 2. Influenza viruses 3. Human metapneumovirus 4. Parainfluenza viruses 5. Coronaviruses (including SARS-CoV) 6. Adenoviruses 7. Rhinoviruses     확립된 바이러스 병원체들(parainfluenza vieuses, adenoviruses, rhinoviruses)에 대한 역학(epidemiology)은 명확해지고 있으며, 새로운 병원체들이 밝혀지고 있다(human metapeumovirus, 중증 급성 호흡기증후군(severe acute respiratory syndrome[SARS] [SARS-CoV]). 인플루엔자 바이러스의 항원성의 변동이 지속적으로 나타나지만, 어린이에서 능동 면역을 이용한 예방접종(trivalent inactivated vaccine, live attenuated vaccine)과 항바이러스약물(뉴라미니다제 억제제)을 통한 질병의 예방과 억제가 진전되고 있다. RSV는 influenza viruses, parainfluena viruses, human metapeumoviruses들보다 어린이의 병원입원을 3~4배 더 증가시킨다. 고위험군의 환자에서 RSV 감염의 억제에 비록 백신 개발이 느리게 진행되지만 수동면역적 예방을 사용하는 분야의 중요한 진전이 있었다. 이 논문은 바이러스 호흡기질환의 주요 원인균들에 대한 새로운 지식 중에 예방과 관리에 중점을 두고 고찰 하였다. Respiratory syncytial virus(RSV)     1956년에 Morris 등이 침팬지에서 상기도 감염을 유발하는 바이러스를 보고했다. 그 병원체를 Chimpanzee coryza agent라 명명했는데 왜냐하면 코감기가 걸린 침팬지로부터 최초로 분리했기 때문이다. 머지않아 유사한 바이러스가 폐렴을 앓고 있는 어린이에서 분리되어 RSV로 이름이 바뀌었는데, 실험실에서 RSV에 감염된 세포들이 융합하여 합포체(syncytia)를 형성하는 경향 때문이다. RSV는 nonsegmented, negative strand RNA바이러스로 10개의 바이러스 단백질을 생성할 수 있다. RSV의 두 소그룹(subgroup A와 B)은 각각 많은 유전자형을 가지며 매년 유행한다. 그렇지만 일관되게 어떤 소그룹이 더 심한 질환과 연관되어 있는 것은 아니다.     RSV는 영유아에서 호흡기질환으로 입원하는 가장 많은 원인이다. RSV감염의 결과는 감염된 영아의 약 75%는 경한 상기도 감염을 앓고 소수에서는 생명을 위협하는 심한 질환까지 다양하다. 미국에서 매년, RSV는 세기관지염으로 입원하는 약 120,000명의 50-90%를 차지하고 폐렴으로 입원하는 소아환자의 20-50%를 차지한다. 1980년에서 1996년까지 17년 동안, 12개월 이하의 영아에서 세기관지염의 입원률은 2배 이상 증가하였지만, 다른 호흡기질환(폐렴, 천식)의 입원률은 별 변화가 없었다. 미국에서 매년 약500명이 RSV와 연관되어 사망하는데, 대부분 비 고위험군(non-high-risk)에서 발생한다. 소아병동에서 원내 RSV 질환이 급증하면 효과적인 감염억제 정책이 뒤따르지 않으면 심각한 문제가 발생할 수 있다. 혈청학적 조사에서 2세까지 어린이의 약 90%가 적어도 한번 이상 RSV감염에 노출되었음을 보였다. 일생동안 재감염(reinfection)이 흔한데, 이 것은 자연감염 후 RSV에 대한 면역이 불충분함을 의미한다. 어린시기의 RSV감염은 이차적인 반응성 기도 질환을 잘 유발하는 것이 중요한 문제이지만 기전은 확실치 않다.     RSV 하기도 질환(세기관지염, 폐렴)은 주로 1세 미만의 영아에서 발생한다. 미숙아로 태어난 영아와 미숙아로 인한 만성 폐질환을 가진 영아는 RSV로 입원하는 고위험군에 속하며, 정상으로 태어난 건강한 영아에서 보다 입원률이 약 5배이다. 미숙아에서 심한 RSV감염이 발생하는 요인들로는 모체로부터 받는 항체의 상대적 부족, 면역반응의 미성숙, 작은 세기관지와 적은 폐용적(pulmonary reserve) 같은 폐의 미성숙 등이다. 모체로부터 항체는 임신 28주 이후에 받기 때문에 이 이전에 태어나는 영아는 항체농도가 낮다. 더해서, RSV에 대한 모체의 항체농도는 계절적 변동을 보이는데, 초가을이나 호흡기 바이러스 유행기간의 초기에 태어나는 영아는 낮은 항체농도를 가진 어머니로부터 태어날 가능성이 높다. RSV에 대한 낮은 항체 농도는 영아에서 심한 RSV감염을 유발한다. 또한 RSV 에 대한 모체의 항체가가 계절에 따라 차이를 보이며 초가을이나 호흡기바이러스철의 시작직후에 태어난 아기의 모체 항체가는 낮다. RSV에 대한 항체가가 낮으면 영아에서 심한 RSV감염의 기회가 증가된다.     미국에서 선천성 심질환자는 1000명 출생아 중 4-8명의 빈도이다. 혈액 역학적으로 심각한 선천성 심질환 ( large lt. to rt. shunt, systemic pressure)이 50% 이상 더 증가한 pulmonary hypertension, cyanotic HD, single ventricular anatomy등의 복합 심기형을 가진 24개월 미만의 영아에서 RSV로 인한 유병율과 사망률이 증가된다. 또 다른 집단- 골수이식직전의 환자, 장기이식환자, 화학요법 중인 환아, - 에서도 RSV로 인한 입원비율이 높다. 고 위험 군에서의 입원 기간과 치료의 정도는 건강했던 아동의 수배에 이른다.     북반구, 특히 미국에서 RSV는 11월과 3월 사이에 돈다. 미국에서는 RSV가 도는 시기를 예측 가능하지만 심한정도, 시작시기, 최고조 시기, 끝나는 시기는 정확히 예측할 수 없다. 한 지역에서도 폭발적 유행 시기가 해마다 다르고 심지어 같은 해에 지역간에도 차이가 난다. 이런 차이는 있지만 대개 RSV의 유행은 11월이나 12월에 시작해서 1월이나 2월에 peak에 이르며 3월말이나 4월쯤 끝난다. 남부 주 지역에서 가장 빨리 시작하고 중서부주지역에서 가장 늦게 시작한다. 서부와 북동부지역은 보통 그 중간쯤이다.     RSV가 중요 병원균임에도 그 예방과 치료는 제한적이다. 분무형 ribavirin이 심한 RSV감염으로 입원한 아동의 치료를 위해 1986년에 특허를 받았다 그러나 비싸고 효과에 대한 논란으로 널리 사용되지는 않는다. vaccine이 RSV 감염으로 인한 병의 부담을 감소시키는데 가장 실질적인 방법이지만 방어면역은 증가시키지만 자연감염을 강화시키지 않는 효과적 영아 백신을 개발함이 어렵다고 증명되었다. 대조적으로 RSV에 대한 효과적이고 투여가 용이하고 안전한 수동면역이 상당히 발전되었다 10여년 만에 수동면역의 분야는 표준 정맥글로불린제제에서 RSV-hyperimmune, polyclonal IV globulin(RespiGam), humanized murine monoclonal Ab 근주(palivizumab)까지 발전되어 왔다.     미국 FDA는 고위험군에서 RSV 하부 호흡기 감염의 방지를 위해 월1회 palivizumab의 근주를 허가했다. 조산, 만성폐질환, 혹은 선천성 심질환을 가진 2789명의 환아에서 palivizumab을 사용하여 placebo와 비교한 두 연구에서 RSV 입원율이 39%내지 78%감소되었다. 특허 이후 palivizumab를 매월 사용한 경우에 임상실험결과 이상으로 RSV로인한 입원율을 감소시켰다.     고위험군에서 RSV로 인한 입원비율이 가장 높지만 심한 RSV 감염으로 입원한 이의 대부분은 만삭아로 태어난 건강했던 아이들이다. 연구에 따르면 조산, 선천성 심질환, 만성폐질환, RSV season 시작 시기에 어린 나이가 RSV입원의 주요 위험인자임을 확실히 보여준다. 가족이 많은 것도 RSV질환을 포함한 심한 하부 호흡기 질환의 또 다른 주요 위험인자이다. 가족수가 늘수록 호흡기 질환 분비물에 노출되는 정도도 증가한다. 심한 RSV감염과 관련된 다른 많은 위험인자들은 성(남>여), 낮은 사회경제적 수준, daycare attendance, 담배연기 노출, 모유 수유 않음, 제한된 모성 교육과 malnutrition등이 있다. 이런 인자들은 여러 연구에서 입원과 불규칙적인 관련성을 보여주지만 어느 정도 risk를 상승시킨다. AAP는 매월 palivizumab를 투여할 고위험군 선택의 guidelines을 내놓았다. 고위험군에 있어 RSV예방의 결정적 중요요소는 RSV노출감소의 중요성을 부모와 보육자에게 교육시키는 것이다. 고위험군은 감염된 사람에 의한 노출이 조절되지 않는 보육원 같은 곳은 피해야한다. 손 청결은 너무나 중요하며 담배연기에의 노출도 피해야한다. 독감 바이러스 Influenza viruses     독감 바이러스는 8 segments의 RNA를 포함하는 음성 극성의 RNA (negative sense RNA) virus이며 10개의 바이러스 단백 유전자를 가지고 있다. 분절된 유전자(segmented genome)가 influenza virus의 항원변화 능력을 가지고 질병의 매년 유행을 유발시키는 특징이 있다. 독감 바이러스는 외피 단백에 있는 항원의 차이에 따라 A, B, C의 세 가지로 분류된다. A type이 인간과 동물을 감염시키며 전세계적으로 대유행을 유발시키는 가장 심한 질환과 관련이 있다. Influenza A virus는 2가지의 표면 당단인 hemagglutinin과 neuraminidase에 따라 subtypes으로 나누어진다. Type B 균주는 type A보다 덜 심하며 동물 감염이 없고 아형으로 나뉘지 않는다. Type C 균주는 경한 질환을 일으키며 공공보건에 거의 영향을 끼치지 않는다.     독감 바이러스의 두 가지 주요 표면 당단백이 이 질병의 역학, 병태생리, 치료를 이해하는 데 중요하다. hemagglutinin 당단백은 독감 바이러스의 복제를 도와주는 호흡기 표면 세포에 바이러스가 부착하는 것을 가능케 한다. 뉴라미다제 당단백은 sialic 산 구조물을 분해시키는 효소 활성을 가지는데, 감염된 세포에서 바이러스 전구체가 감염된 세포로부터 탈출하여 효과적으로 분비되는 데 필수적인 요소이다. hemagglutinin,과 nuramidase 단백에 대한 항체는 특정 독감 균주에 대한 면역력을 가지도록 하는 데 둘 다 중요하다.     독감이 매년 유행하는 것은 A형과 B형 균주가 항원 대변이(antigenic shift) 혹은 항원 소변이(antigenic drift)라고 분류되는 변화를 계속적으로 일으키기 때문이다. 항원 소변이는 hemagglutinin 당단백과 nuramidase 단백 발현 유전자의 돌연변이(단수, 혹은 소수 뉴클레오티드의 결손, 대체) 때문이다. 사회 공동체 내부의 개개인들이 유행중인 균주에 대한 항체를 만들어 가면 이것이 선택적인 압력으로 작용하여 항원성이 변화된 균주의 발생을 촉진한다. 새로운 항원성을 가진 균주가 발전하여, 유행하고, 인구집단에서 면역성이 제한된 그 다음 면역원성 균주에 의해 대체된다. 각 균주의 항원 다양성에 따라 새로 유행하는 바이러스의 유행 정도가 달라진다.     항원 대변이(antigenic shift)는 좀 다른 기전을 통해 새로운 독감 균주가 갑자기 나타나는 것을 말한다. A형 바이러스는 조류, 말, 돼지, 사람 등 서로 다른 숙주에 따라 다양한 hemagglutinin,과 nuramidase의 아형을 발현하는 유전자들을 가지는데, 조류가 자연계의 바이러스 보관 창고역할을 하는 것으로 보인다. 현재까지 hemagglutinin은 15종, neuramidase는 9종의 면역학적으로 분명한 아형이 있는 것으로 알려져 있다. 만약 hemagglutinin이나 neuramidase의 새로운 유전자를 획득하면, 새로운 균주가 전파되기 시작할 수도 있다. 항원 대변이는 소변이보다 드물게 발생한다. B형 독감 바이러스에서는 항원 대변이가 발생한 것이 보고된 적이 없다.     온대지방에서는 독감에 의한 질병의 발생이 12얼 말부터 3월 초 사이에 정점을 이룬다. 질병통제 센터(CDC)의 지난 28년간 자료는 독감 발생의 정점이 11월에 4%, 12월에 14%, 1월에 21%, 2월에 43%, 3월에 10%, 4월에 4%, 5월에 4% 정도 발생하였다. 미국에서는 1년에 약 36,000명이 독감 때문에 사망한다. 사망자의 대부분은 노인들이지만, 어린이 사망에 대한 자세한 자료는 없다. 독감의 합병증 때문에 연간 20만 건의 입원이 발생한다.     연구에 의하면 6개월 - 23개월 사이의 아동은 독감과 관련한 입원비율이 높은 것으로 나타났다. 이 결과는 RSV와 독감 유행 계절이 겹치므로 정확하게 판단하기 어려운 면이 있다. 0 - 4세 어린이에 대한 최근의 연구결과 고위험군 어린이 1000명에서 5명, 보통 어린이 1000명당 1명 정도의 입원률을 가진 것으로 밝혀졌다. 이런 비율은 독감 예방접종이 강조되는 65세 이상의 노년층 입원비율과 유사한 수치이다.     독감 유행시기에는 성인에서는 평균 10 - 20% 감염비율을 보이지만, 학생층에서는 가장 높은 30% 이상의 감염비율을 보인다. 학생이 있는 가족 구성원은 없는 가족들보다 독감에 걸릴 위험도가 2배 정도 높다. 이것은 사회공동체에서 독감의 전파에 어린이의 역할이 중요하다는 것을 반영한다. 독감은 전염력이 매우 강해서 같은 가정 내의 성인에게 2차로 전염되는 일이 흔하다. 환자는 증상이 나타나기 전 24시간부터 전염력을 가지고, 이후 5일 정도 비루를 통해 바이러스를 발산한다. 어린이들은 좀 더 오랜 기간 바이러스를 발산한다. 독감의 합병증으로 병원 외래를 방문하는 날자는 100명의 어린이당 연간 6일에서 29일 정도 되는데, 이 수치는 유행하는 독감 균주의 병원성과 백신과 유행균주의 일치 정도에 따라 영향을 받는다. 독감의 합병증에 의한 영향은 독감 감염된 어린이에서 항생제의 처방률을 10 - 30% 증가시키는 것으로 평가된다. 어린이의 독감 감염에 대한 취약성 때문에 2004년 질병통제센터(CDC) 예방접종 권고 위원회와 미국 소아과 학회는 6개월 - 23개월 어린이에 대해 매년 독감 예방접종을 하도록 권고안을 수정하였다.     독감 바이러스의 전파는 기침, 재채기, 대화 과정에서 발산되는 호흡기 분비물의 공기를 통한 전염을 통해서다. 공기를 통한 작은 입자를 흡입하는 것이 대부분의 감염 원인이 된다. 바이러스의 전달은 오염된 분비물을 직접 접촉하여도 가능하다. 독감은 18 - 72시간의 짧은 잠복기를 거치는데, 대량의 균주를 받을수록 잠복기가 짧다. 독감 감염은 전형적으로는 갑자기 시작하는 고열이후 뒤따르는 근육통, 오심, 두통, 마른기침, 콧물과 인두통이 특징이다(표-1). 배경질환을 가진 사람들은 합병증으로 폐렴이 걸릴 위험이 높다. 폐렴은 바이러스가 직접 폐로 퍼지거나 세균의 중복 감염에 의해 일어난다. 독감의 심하지 않은 합병증으로는 중이염과 부비동염이 있다. 표-1 독감과 감기의 증상 비교 독감 바이러스에 의한 원발성 폐렴은 초기에 갑작스런 기침과 호흡곤란이 동반되는 특징을 보인다. 이환률이 높다. 반면에 폐구균, 베타 용혈성 연쇄상 구균, 혹은 화농성 포도상 구균에 의한 폐렴은 일반적으로 증상이 조금 호전되는 기간을 거친 후 다시 고열과 폐렴의 증상이 나타나는 특징이 있다.  어린이에게 생길 수 있는 다른 폐 합병증은 후두염과 모세기관지염이다. 천식의 병력이 있는 아이들은 갑자기 악화되는 것은 경험할 수 있다. 근염, 특히 정강이 근육(gastrocnemius, soleus m.)이 인지된 인플루엔자의 합병증이다. 심한 경우에서는 진행되는 신부전과 함께 마이오글로빈 뇨증(myoglobinuria)가 생길 수 있다. 심근염과 심낭염이 역시 기술되고 있다. 길리안 바레(GB)증후군과 횡단성 척수염(transverse myelitis), 감염 후 뇌염(postinfectious encephalitis), 뇌증(encephalopathy) 같은 중추신경계 합병증도 포함된다.     인플루엔자를 조절하는 가장 중요한 수단은 3가 불활성화 독감 사백신(killed inactivated trivalent influenza vaccine (TIV)) 나 약독화 생백신(live attenuated influenza vaccine (LAIV))으로 능동면역을 하는 것이다. 백신과 유행균주가 잘 일치되면, 백신은 접종자의 70-90 % 에 이르는 방어력을 제공한다. 접종에 가장 적절한 시기는 10월 초에서 11월 말이다. 백신이 사용가능하고(available), 바이러스가 더 이상 유행하지 않을 때 까지, 독감계절 전체동안도 접종을 해야 한다(should be offered).    인플루엔자 백신의 우선 접종 대상자 1, 천식을 포함한 만성 폐질환 2. 혈역학적으로 현저한 심질환 3. 이전에 다음과 같은 질환으로 일정하게 추적관리를 받았던 질환 :     DM을 포함한 대사성 질환     신장이상     Hemoglobinopathy     치료중인 면역억제상태와 HIV 감염 4. 장기간 아스피린 치료를 받고 있는 6개월-18세 5. 인플루엔자 시즌에 임신을 할 여성 6. 6개월-23개월 아기 7. 65세 이상 8. 50세 이하로서 백신제공이 적절한 경우 9. 6개월 이하 아기와 접촉하는 가족을 포함해서 위험군과 접촉하는 경우 10. 병원관계자 11. 인플루엔자 감염의 위험이 감소되기를 원하는 누구나 항체는 접종 후 2주내에 생긴다.(within 2 wks) 어린 아이들에게, 특히 이들이 이전에 접종을 하지 않았다든지 인플루엔자 바이러스에 감염되지 않았다면, 1회의 접종을 하면 면역력이 제한된다. 9세 미만의 아이들은 적어도 한 달 이상 간격을 두고 두 번의 근육으로 예방주사를 해야 한다.(Table 2) 면역기간은 12개월 미만으로 여겨지는데, 그래서 면역반응을 증강하고 새로운 균주에 대한 면역력을 제공하기 위해 매년접종을 하는 것이 필요하다. 6개월 이하의 영아들이 인플루엔자로 기인하여 입원하는 확률은 천 명 당 10명을 상회하는 것 같다. 그렇지만 이런 어린 월령에는 연구가 되지 않아 인플루엔자 백신을 적용하지는 않는다. 이렇게 어리고, 위험성이 있는 아이들과 접촉하는 대상에게 접종하는 것이 중요하다. 가장 잦은 접종 부작용은, 접종부위의 통증인데, 접종자의 10-64 % 까지 발생한다. 이전에 인플루엔자 바이러스 항원에 노출된 적이 없는 어린 아이들에게 열과 피로 근육통이 가장 흔히 발생한다. 표-2 독감 접종 스케쥴     코를 통해서 흡입되는 백신(Temperature-sensitive, cold-adapted, trivalent influenza vaccine)이 2003년 FDA 에 인증되었다.(Table 3 참고) Temperature-sensitive strains는 비강의 낮은 온도에서 더 잘 증식하고 몸 속의 체온에서는 덜 효율적이다. 이 백신을 비강 내로 주입하면 임상적으로 의미없는 정도나 무증상의 감염을 일으켜 상기도의 자연감염을 자극함으로써 면역을 유발한다. 이 백신은 5-49세의 건강한 사람들에게 TIV 대용으로 동의를 얻고 있다. 이 연령의 한계는 점차 확장될 것 같이 보인다. LAIV 의 잇점은 근육주사를 피하는 것과 TIV에서 발견된 변이를 일으킨 균주에 대해 보다 나은 방어력을 좀 더 가질 수 있는 가능성이 있다. LAIV 는 격리를 요하는 면역저하환자와 접촉하는 사람에게는 사용하지 말아야한다. 표-3 사백신과 생백신의 비교     치료와 예방을 위한 항바이러스 약제가 예방접종을 대치할 수는 없다. 인플루엔자 항바이러스 약제 4개가 현재 미국에서 인증을 받고 있다. : amantadine, rimantadine, anamivir, oseltamivir. 이중 3개의 약제는 13세 미만의 어린이들에게 사용하는 데 동의하고 있다.(Table 4) 표-4 독감의 항바이러스 치료제     질병 발현 첫 이틀 내에 치료가 시작되면 네 가지 약제 모두 증세 기간을 하루로 줄일 수 있는 비슷한 효력을 가진다. 소아에서 Oseltamivir 와 zanamivir 같은 항바이러스제는 인플루엔자와 관련된 중이염과 항생제 사용을 감소시키는 것을 보여주었다. Amantadine, rimantadine. 그리고 oseltamir 같은 세 개의 항바이러스 약제는 어린이들을 위한 인플루엔자 화학적예방제(chemoprophylaxis)로 승인되었다. Amantadine, rimantidine, 그리고 oseltamivir는 소아에서 독감예방에 증명된 3가지 항바이러스제이다.     1세 이상의 강력하게 생명을 위협하는 감염을 경험하는 어떤 소아도 항바이러스치료를 받아야 한다. 독감의 심한 후유증이 예상되는 1세 이상의 소아도 항바이러스치료를 받아야하는데 이상적으로는 증상 발현 후 48시간 이내에 투여하는 것이 좋다. 심각한 후유증에 예상되지 않는 사람에 대한 치료에서도 증상 발현 48시간 내 항바이러스제로 치료하는 것이 좋다. A형 독감이나 type을 모를 경우에는 oseltamivir나 zanamivir가 전염위험이 있는 amantadine 내성자 발병위험을 감소시키는데 필요하다.     심한 후유증 위험이 있는 사람을 치료하는 기관에서 살거나 일하는 사람들은 기관내 발병동안 예방요법을 받아야한다. 예방요법은 접종 않은 고위험군, 접종 2주내의 고위험군(적절한 항체생성 전), 백신에 반응하지 않는 면역저하환자, 접종할 수 없는 치료 종사자들에게 고려되어야 한다. a형 독감에 대한 예방요법은 amantadine이나 rimantidine을 선택하는데 neuraminidase inhibitor보다 더 싸게 더 많이 이용할 수 있기 때문이다.     새로운 독감 바이러스종의 갑작스런 출현과 빠른 세계적 확산으로 인한 독감대유행은 사회 붕괴와 일상적인 매년 유행과 비교해서 증가된 사망률을 갖는 심각한 질병이 될 것이다. 과거 1세기동안 3번의 독감 대유행이 있었다(표-5). 다음 대유행을 예측하기 어렵다. CDC에 의하면 다음 대유행에서는 2억 명이 감염될 것으로 예측하고 있다. 미국에서 30만에서 80만의 환자가 입원하고, 88000에서 30만 명이 사망할 것으로 보고 있다. 세계 어디서 발병하든 6개월 내에 미국에서 대유행 독감이 나타나기 때문에 백신은 만들기 어렵고, 공급에도 제한이 있다. 병원 종사자들은 초기 노출 위험이 있고 일반인이 아프기 훨씬 전이나 병원으로 이동이 의심되기 전에 아플 것이다. 표-5 20세기의 독감 대유행     A 형 독감바이러스는 새, 돼지, 말, 고래, 그리고 인간 등의 수많은 다른 종를 감염시킬 수 있다. 조류는 알려진 모든 종류의 A형 독감 바이러스가 검출되었기 때문에 독감 바이러스의 자연 숙주로 생각되고 있다. 야생 조류는 독감에 감염되어도 증상이 나타나지 않는다. 반대로 닭이나 칠면조 같은 사육용 조류는 감염되면 자주 아프거나 죽게 된다. 독감 바이러스는 장에서 살고, 변에서 구강으로 전파가 주를 이루지만 감염된 조류의 침, 코 분비물, 변으로 전파된다. 조류 독감은 일반적으로 조류에서 인간으로 직접 전염되지는 않는다. 조류 독감 A(H5N1)의 인간 감염에 대한 최초 보고는 1997년 홍콩에서였다. 유행기간동안 18명이 감염되고 6명이 사망했다. 홍콩에서 닭 150만 마리가 도살하여 바이러스의 보균을 제거했고 전파를 조절하는데 도움이 되었다. 2004년 초 조류독감 H5N1이 캄보디아. 중국, 인도네시아, 일본, 라오스, 남한, 대만 그리고 베트남에서 발병했다. 100만 마리 이상의 새들이 전파확산 방지를 위해 죽거나 도살되었다. 2004년 여름에 H5N1에 대한 질병의 두 번째 파장이 중국, 인도네시아, 대만, 그리고 베트남의 가금류에서 나타났다고 보고 되었다. H5N1이 사람 대 사람으로 전염력을 획득하게 된다면 다음 대유행의 원인이 될 것이다. CDC는 방사선 상 폐렴이 확진되거나 원인이 잘 모르게 심각한 호흡기 질환을 앓은 사람이 증상 발현 10일내에 가금류 H5N1 조류독감이 보고 된 국가로 여행한 병력이 있는 사람들에서는 H5N1 strain에 대한 검사를 하도록 권고하고 있다. 인간 메타뉴모바이러스 Human metapneumoviruses     Human metapneumoviruses는 2001년에 호흡기질환의 원인중 하나로 밝혀졌다. 이 RNA 바이러스의 역학과 질환의 경향은 RSV와 유사하다. 이 바이러스가 소아에서 RSV 다음으로 2번째 빈도로 입원의 원인이 된다고 현재 보고 있다. Human metapneumoviruses는 감기, 모세기관지염, 폐렴, 크룹, 그리고 천식 등의 증상을 보이는 상, 하기도 호흡기 질환의 원인이 된다. 신 백신 조사 연구회에 따르면 Human metapneumoviruses와 관련된 668명의 입원아 중 4%가 산소 투여나 기계호흡이 필요했는데 RSV 감염 환아의 경우와 유사했다. 가장 심한 하기도 호흡기 감염이 생후 첫해 소아에서 발생하지만 Human metapneumoviruses에 의한 증상적 재감염이 일반적으로 보인다. 심한 Human metapneumoviruses의 위험 요소가 심한 RSV 질환과 관련된 위험 요인과 유사하다. 비록 가장 중증의 하기도 감염이 출생 후 첫 해에 발생한다 하더라도 human metapneumo virus에 의한 현성 재감염은 흔한 것으로 여겨진다. 중증의 HMPV질환의 위험인자는 중증의 RSV 질환의 위험인자와 유사하다. 대부분의 하기도 질환은 12개월 이전에 발생한다. 비록 한 연구에서 이지만 HMPV 감염증을 가진 소아의 평균 연령은 RSV 감염 소아의 나이보다 많다. (즉, 3개월 대 11.5개월) 비록 HMPV의 최고 활동성이 RSV의 활동성의 최고점보다 늦은 계절에 나타난다 하더라도 RSV 와 유사하게 HMPV감염증의 빈도는 겨울과 초봄이 가장 많다. 유용한 백신은 없다. 어떤 고 위험군에서 수동적인 항체투여에 의한 질병의 예방은 예방접종의 발달에 따라 선택될 수 있을 것이다. 파라인플루엔자 바이러스 Parainfluenza viruses     인간에게 감염을 유발시키는 Parainfluenza virus 는 4개의 범주로 분류된다. 즉 유전자적인 그리고 항원의 특성에 따라 제 1형에서 제 4형까지로 분류된다. Parainfluenza virus 1형에서 3형까지는 중요하다. 왜냐하면 영아와 어린 소아에서 상하기도 감염의 중요한 원인이 되기 때문이다. 반면에 Parainfluenza virus 제 4형은 상하기도 감염에서는 흔하게 발견 되지는 않는다. 그러나 흔하지는 않지만 가끔 중증 질환을 일으키는 경우가 있다. 비록 건강한 어린이에게서 대부분의 Parainfluenza virus 감염은 상기도 감염에 한정 된다. 하지만 Parainfluenza virus 1에서 3형은 바이러스성 하기도 감염으로 입원한 환자의 9 - 30%에서 동정된다. RSV와 같이 소아에서는 최초 감염이 중한 질병으로 나타나는 경우가 많다. 반면에 반복적인 감염은 특히 성인에서 경한 질환을 유발 시킨다. 골수 이식 환자나 기타 다른 장기이식 환자와 같은 면역이 결핍된 환자에 있어서는 폐렴으로 이환 될 수 있는데 이때는 사망률이 아주 높다.     역학적 연구에서는 Parainfluenza virus 1과 2형은 격년으로 주로 가을에 병을 유발한다고 보고 있다. Parainfluenza virus 3형은 연간에 걸쳐 유행하는 경향이 있다. 하지만 가장 높은 활동성은 봄과 초여름이다. 비록 Parainfluenza virus 3형이 첫 6개월에 모세기관지염의 중요한 원인이라 하더라도 대부분의 Parainfluenza virus에 의한 현성 감염은 6개월에서 3세 사이에 나타난다. Parainfluenza virus 1에서 3형의 이차적인 상기도 증상은 서로 유사하다. 즉 콧물, 기침, 결막염, 쉰목소리, 발열 등으로 구성된다. Parainfluenza virus 의 이차적인 하기도 감염은 크룹, 모세기관지염, 폐렴등이 포함된다.     예방접종을 통한 질병의 조절에 대한 노력은 천천히 진행되고 있다. 불활성화 혹은 아단위백신은 제한적인 성공을 보였다. 약독화 생백신에 대한 경험은 더욱 희망적이다. 어떤 보고서는 2가의 RSV/ Parainfluenza virus 3형 비강내 백신을 가지고 임상실험을 통해 초기 결과를 서술하였다. 그리고 그러한 백신의 가능성을 지지한다. 피 실험자들은 그러한 백신의 양측 요소에 대한 면역반응에 모두 반응을 보였다.(양측 백신 간에 중요한 간섭작용은 없다.) 그리고 그러한 백신 종은 유전적으로 안정된 것으로 여겨진다. ( virulent phenotype에 대한 back mutation 의 근거는 없다.) 해결을 해야 하는 의문들에는 백신 종의 분화성과 전달성이 포함 된다. 그리고 일부 피 실험자들에게서 발생된 증상은 불완전한 감쇄(attenuation) 때문이라 생각되는 문제들 또한 해결해야할 의문에 포함된다. 코로나 바이러스 Corona viruses     Corona virus는 항원성과 유전성의 특징에 기초하여 4개의 군으로 분류 되어 왔다. Corona virus는 인간과 동물에서 호흡기와 장 질환의 원인으로 수 십 년 동안 알려져 왔다. Human Corona virus OC43 과 229E 는 rhinovirus 감염증의 그것과 유사한 증상을 가진 common cold syndrome 의 원인이다. 흔한 증상은 오한, 두통, 비루, 인후통, 그리고 기침 등이 있고 이것들은 6내지 7일 정도 지나면서 끝난다. 흔히 열은 없다. 무증상 감염이 흔하다. 반면에 영아와 소아에서 하기도 감염은 흔하지 않다. 온대지방에서 Corona virus 감염증은 여름과 가을 보다는 겨울과 봄에 더 흔하게 발생한다. Corona virus는 그 종이 다양하고 재감염이 흔하기 때문에 백신의 개발이 쉽지가 않다.     2002년 11월에 중국의 광동성에서 비 전형적인 폐렴의 첫 보고서가 쟁점이 되었다. 1년이 채 되지 않아서 26개국으로부터 대부분 어른들이지만 8000명 이상의 환자가 SARS로 진단되었다. 수개월 내에 SARS의 원인이 Corona virus (SARS - CoV) 인 것이 판별 났다. 이 바이러스는 동물에서 주로 퍼지는 것으로 알려져 있다.( 특히 Hymalayan palm civet). Seroepidemiologic data 로 봐서는 이전에는 SARS-CoV가 사람에게는 감염을 일으키지 않았다는 것을 추측할 수 있다. SARS는 동물에서 유래된 새로운 인간의 호흡기 바이러스의 갑작스런 출현의 극단적인 예 이다.     SARS의 잠복기는 약 2-10일정도 이다. 적절하게 감염을 억제하는 정책의 사용과 공공 건강관리 기법은 유행이 예방 될 수 있음을 보여준다. 대부분의 SARS-CoV 의 전염은 health care setting에서 일어난다. 따라서 높은 감염율은 의료종사자에게서 보인다. SARS-CoV는 RSV와 같은 다른 호흡기 감염원들 보다 아주 안정된 것으로 보인다. 심한 수양성 설사에는 바이러스가 포함되어 있는데 이는 감염원의 흔한 형태이다. 그리고 분변구강전염은 또 하나의 전염 경로 이기도 하다.     이 병은 성인에서 소아로의 전염은 드문 것으로 보인다. 12세 이하의 소아는 가벼운 질환으로 나타나고 성인에 비해 치명율이 낮다. 10대에서의 질병은 성인에서와 유사하다. 65세 이상의 SARS 환자는 실제적으로 만성 질환인 당뇨나 심장질환 등을 가진 사람이 많은데 이들의 치사율은 거의 50%에 근접한다. 아직 질병의 진행을 막을 것으로 보이는 특별한 치료 방법은 없다. 보존적인 치료로서 산소 공급과 인공호흡기의 장착이 포함된다. 아데노바이러스 Adenovirus     Adeno virus 는 피막이 없는(nonenveloped) DNA virus이다. 이것은 1953년 인간의 Adenoid 조직에서 처음 발견 되었다. 현재까지 49종의 혈청형이 동정 되었다. Adeno virus 는 비염, 인후염, 편도선염, 기관지염, 폐렴 그리고 결막염을 포함하는 호흡기 증상을 주로 일으키는 원인 바이러스이다. 중이염이나 부비동염을 쉽게 유발시킨다. 이 바이러스들은 산발적인 질병의 양상을 보인다. 따라서 다른 호흡기 바이러스의 특징인 계절성을 가지는 않는다. 일부 다른 호흡기 바이러스에 비해 단지 호흡기에 대한 친화성을 보일 뿐이다. Adeno virus 감염은 호흡기만 제한적이지 않고 여러 장기를 침범하는 능력을 가지고 있다. 실제적으로 위장관, 심장, 중추신경계 등을 침범하기도 한다.     대부분의 Adeno virus의 호흡기 감염은 self-limited 이다. 그리고 장기적인 합병증이 없이 회복된다. Adeno virus 감염증의 치료를 위해 허가된 항바이러스 제제는 없다. live oral Adeno viral 백신은 혈청형 4와 7로 구성되어 있는데 이것은 신병군인을 위해 수년 동안 유용하게 사용 되어 왔다. 그러나 일반 시민에 대한 연구는 없다. 이러한 백신은 결코 오랫동안 유용하지는 않다. 리노바이러스 Rhinoviruses     Rhino Virus는 common cold의 기본적인 원인 바이러스 이다. 혈청형 면역력은 감염 후에 지속된다. 그러나 이는 100가지 이상의 혈청형을 가지고 있다. 그리고 그들 사이에 교차 방어는 되지 않는다. Rhino Virus 감염증의 전염은 학동기 어린이들 사이에 흔하다. 그들은 또한 가족 구성원에게도 전염을 시킨다. 이것은 미국에서 cold의 유병율의 제 2위를 차지하고 가을에 주로 나타난다. 이때 cold의 약 80%는 Rhino Virus를 위한 배양이나 reverse transcriptase PCR 에 양성을 보이는 것과 관련이 있다. 보다 나이가 많은 어린이나 성인에 있어서 증상은 runny nose, 비강울혈, 인후통, 오한 등이 포함되고 평균 약 11일 정도 진행 된다.     Rhino Virus감염증의 치료를 위해 허가된 항 바이러스제는 없다. 하지만 현재 pleconaril 관 interferon alfa 가 연구 되고 있다. 수많은 형의 혈청형으로 인해서 Rhino Virus 감염증에 대한 예방접종은 실용적이지가 못하다. 요약 Summary     호흡기 감염은 질병의 out-break 에 대한 예방과 억제를 위한 임상가의 능력에 지속적으로 도전하는 RNA 바이러스에 의해 일어난다. 앞으로 다가올 미래에는 전체적으로 새로운 바이러스성 호흡기 질환이 계속 나타날 것이다. 이전에 잘 알려지지 않았던 바이러스가 새로운 기술에 의해 동정 될 것이다. 그리고 알려진 바이러스는 지속적으로 변이를 일으킬 것이다. 증가하는 공공보건의 위험성을 다루기 위해서 호흡기 바이러스의 중요성이 주장되어야 한다. 이러한 호흡기 바이러스에 대한 감시는 공공보건의 정책을 수립하는데 중요한 역할을 할 것이다. 그리고 직접적인 연방 정부와 산학 협동에 의한 연구노력은 아주 중요 할 것이다. 질병이 광범위 하게 퍼지고 이로 인해 사회가 붕괴될 수 있는 가장 큰 능력을 가지는 것은 새로운 종의 독감 바이러스일 것이다. 이들 새로운 종의 독감바이러스는 자연적인 진화나 혹은 생물학적 테러의 목적으로 인해 계획적으로 변화시킴으로써 생길 수 있는데 이러한 변화로 인해 종들 간에 혹은 새에게서 인간에게로의 이동이 가능하게 하는 능력을 획득하게 된다. 인구에 기초한 유병율의 결정은 새로운 백신과 항바이러스 제제의 개발을 위한 첫 단계이다. CDC는 어떤 바이러스로 인한 질병이 새로운 백신에 유용한지를 평가 하기위해 새로운 백신 감시망(new vaccine surveillance network)을 설립해 왔다. 5세 이하의 어린이들이 호흡기 질환으로 입원한 것을 지속적으로 관찰함으로써 많은 자료를 얻을 수 있는데 이 자료는 새로운 백신과 치료의 효과를 평가하기 위해 유용하게 사용될 것이다.