중풍환자 케이스 스터디에서 느끼는 점

2001년 광주 한방병원에 와서 수련의와 같이 하는 스터디의 끈을 놓아본적이 없다. 내가 그 끈을 놓는 순간 나는 이 병원을 관두겠다는 원칙덕분이다. 처음에는 많은 오류가 있었다. 머리좋은 수련의들을 나의 생각안에 가두고 공부를 끌고 가려고 하니 준비도 미흡하고, 미흡한 만큼 상호간에 만족도도 떨어지고....2년전까지 그랬다.   지금은 달라졌다. 수련의하고 스터디하는 시간이 재미있다. 최근에 1년차 휴가, 2년차 결혼때문에 2주간 스터디가 중단되었는데 편안함보다는 허전함과 불안감이 밀려왔다. 어제부터 다시 점심, 저녁으로 진행되는 스터디가 시작되었다. 흥미롭다.   거기에 김동웅교수님 주도의 스터디가 시작되었다. 화요일, 토요일 아침 7시 30분부터 1시간, 1주일에 두번. 몇년동안 지속되어온 송봉근 원장님 주도의 금요일 점심시간  스터디.   참 재미있다.   panic bird..   - 케이스 스터디는 통합적인 사고가 요구된다. - 준비자가 많은 공부를 해와야 한다.   준비순서 이름, 성별, 주증 그리고 직업력 등 사회력 -> PH(과거력, 약물복용력)  + FH(가족력) -> PI(현병력) -> 이학적검사, 관형찰색 Pupil, barbinski, motor grade, m/s, tendon reflex 비습여부, 음허 여부, 비수여부 등 -> 검사소견(X-RAY, CT, MRI, 혈액검사 등) => R/O 양방병명, 한방병명 -> 치료과정(양방처치, 한방처치) -> 치료 경과 => 주의사항, 토론, 정리   - 70세 여자, cb-inf 우측 편마비, 말어둔 전형적인 thrombosis에 의한 뇌경색환자 - 5년동안 당뇨약 복용중(고혈압, 심장병 없음)   - thrombosis에 의한 뇌경색은 uk를 가능하면 사용해야 한다. 이유는 당뇨로 인한 죽상경화증 환자는 마비의 진행이 1주일 이상 지속되는 경우가 많다. 그러므로 uk를 사용하여 뇌혈관의 재관류가 반드시 필요하다. 그래서 환자 경색발병이 12시간이 지났음에도 uk를 사용했다.   - 주의할 것은 emboli에 의한 뇌경색은 uk를 사용하면 안된다. 이유는 갑작스럽게 찾아온 색전에 의한 뇌경색은 재관류를 위한 자동시스템이 작동하여 고혈압, penimbra주위의 조직 연화가 있어 뇌출혈의 우려가 매우 높기 때문이다.   - 환자가 당뇨약 5년 복용했는데, 의사는 항혈소판제제투여가 없어서 죽상경화에 의한 뇌경색이 발병되었다. 환자가 복용한 약은 다이메릴 정, 메가폴민 정 2T#2롤 복용하고 있었다. => 아스피린은 500mg사용하면 해열효과, 100mg사용하면 thromboxan에서 차단하여 혈소판응집을 막아 뇌경색 예방효과.   참고) 이명증에 아스피린 1000mg사용?   토론) 당뇨환자의 한약사용은 혈당을 올리는 경우가 많다. 어떻게 해야 하나? 특히 육미지제는 혈당을 올린다. 이기지제는 문제 없다.   - 뇌경색 호발부위로 ant cerebral artery, mid cerebral artery, post cerebral artery 접경부 - 워터세이드? 중요한 신경다발이 지나가지 않으므로 증상은 미약한 부위 -> 나중에 따로 공부할 예정   - 당뇨환자는 항상 total patient관점으로 치료에 접근해야 함. 합병증이 많으므로.......   한방처치 1. 우황청심환 - 중풍구급약, 통심개규약, 차가운 약성, 안심효과, 수은축적의 문제 1개월사용후 추적해보니 문제없다. - 약물구성 "산약 25g, 감초 20g, 인삼, 포황, 신곡, 대두황권, 육계, 아교, 백작약, 맥문동, 황금, 당귀, 방풍, 백출, 시호, 길경, 행인, 백복령, 천궁, 백렴, 건강, 우황, 영양각, 사향, 서각, 주사"   2. 한약 - 성향정기산, 유풍탕을 사용하는데 문제가 많다. 이유는 중풍환자가 대개 열증으로 증상이 지속되고 열증일때 예후가 안좋은데 신온한 약물사용은 문제가 있다. - 그래서 통전탕(황기, 희첨 15g, 지룡, 수질, 소목, 모과, 속단, 계혈등, 우슬 7.5g, 수질, 천궁 5g - 급성기 이므로 황기를 빼고 단삼 15g을 사용하였다. => 참고로 희첨은 연구가 많이 된 약물인데 고혈압에 좋은 약물....... => 모과는 태양인 약인데 왜 사용했을까?   - 중풍초기에 풍, 열, 담, 어혈이 초점. 거풍, 활혈거어, 자음식풍에 초점이 맞추어지는 것이 좋을듯 - 통전탕, 자음식풍탕, 진간식풍탕, 청열도담탕, 대승기탕 등... - 마르고 냉증일때 보양환오탕 - 살찌고 열증일때 통전탕(거 황기), 자음식풍탕, 청열도담탕 - 열증이고 변비가 있을때 승기탕 - 중풍 후유증으로 convulsion이 있을때 진간식풍탕. - 자음강화탕   통전탕 - 황기, 희첨 15그람, 지룡, 수질, 소목, 모과, 속단, 계혈등, 우슬 8그람, 천궁 5그람            - 황기만 빼면 열증에 사용할만 하다. 보양환오탕 - 생황기 16그람, 당귀미 8그람, 적작약 5그람, 지룡, 천궁, 도인, 홍화 4그람            - 전형적인 소음인에 적합한 약이다.   진간식풍탕 : 우슬 1량, 생자석 1량, 생용골 5돈, 생모려 5돈, 생구판 5돈, 생작양 5돈, 현삼 5돈, 천문동 5돈, 천련자 2돈, 생맥아 2돈, 인진 2돈, 감초 2.5돈 滋陰降火湯; 백작약1.3,당귀1.2,숙지황,맥문동,백출1,생지황0.8,진피0.7,지모,황백,감초구0.5,강3조2 淸心蓮子飮; 연자육2,인삼,황기,적복령1,황금,차전자,맥문동,지골피,감초0.7 大承氣湯; 대황4,후박,지실,망초2 防風通聖散; 활석1.7,감초1.2,석고,황금,길경0.7,방풍,천궁,당귀,적작약,대황,마황,박하,연교,망초0.45,형개,백출,치자0.35,생강3   참고) 출혈과 경색은 appearance만 봐도 대개 알 수 있다. 살찌고, 구토, 마비는 대개 뇌출혈, 마르고 구토, 마비는 대개 뇌경색... 약물구성도 달라져야 한다.   토의) 항혈소판제제(아스피린), 통심락 등의 사용기준은 어떻게..... 1) dm조절 상태(Hba1c)와 고혈압, 고지혈증의 같이 살펴서 2) pt를 측정해서 follow up 3) 심전도를 봐서 4) 위궤양여부를 살펴서 - 중풍에 우려가 있을때 통심락, 명백한 우려가 있을때 아스피린 등 사용