개흉술

[skim2305]

【혈흉 (hemothorax)】

․ 혈흉 (hemothorax)

: 흉막강 내에 혈액이 저류한 상태로는 자연성 혈흉과 외상에 의한 외상성 혈흉이 있다.

1. 자연성 혈흉

1) 원인

: 자연 기흉과 폐동정맥기형에 동반되어 생기는 경우가 가장 흔하다. 그 밖에 각종 폐종양, 혈액응고 장애질환, 흉부대동맥류 파열 등이 원인이 될 수 있다.

2) 특징

: 자연 혈흉은 급작스레 생길 수도 있고 서서히 생길 수도 있다. 흉막강으로 들어간 혈액은 신속히 응고되지만 주위의 심장 및 폐의 물리적 진탕작용 때문에 섬유소가 제거되어 곧 액화되며 거의 대부분에서 자연적으로 흡수된다. 그러나 세균에 의한 2차 감염이 일어난 경우에는 흉막표면에 섬유소가 침착되면서 섬유흉을 형성하여 폐의 팽창을 방해하기도 한다.

3) 빈도

: 자연 기흉과 폐동정맥기형의 경우 대부분 20대의 젊은 남자들이다.

4) 증상

: 호흡곤란과 흉통이고 출혈 양과 속도에 따라 쇼크증상이 나타날 수도 있다.

5) 치료

: 환자의 상태에 따라 수액 또는 혈액을 투여하면서 흉강삽관술을 시행하고 출혈 양이 많을 때는 즉시 개흉술을 시행하여 지혈을 시켜야 한다. 혈흉을 방치하거나 혈액제거가 불충분하여 만성 혈흉이 되면 흉막표면에 형성되는 섬유조직으로 말미암아 폐와 흉벽이 고정되어서 심한 폐호흡 기능장애를 초래한다. 이 경우 폐박피술로서 섬유조직과 혈액을 제거하여 폐호흡기능을 회복시킬 수 있다.

6) 진단적 검사

: 진단은 흉부 X선 사진, 위장관조영술, 흉부전산화 단층촬영 등으로 한다.

# 흉부 X선 사진

: 혈흉의 진단에서 가장 중요한 검사법이다. 보통의 서서 찍는 사진에서 혈흉이 보이려면 약 300~500mL 정도의 피가 흉강에 있어야 한다. 그러나 바로 누워 찍은 사진의 경우에는 1000mL 정도의 혈흉도 잘 발견되지 않을 수 있다. 환자의 전반적인 상태를 평가한 후 필요하면 손실된 혈액량을 보충해 주면서 흉관을 즉시 삽입하여 흉강내 혈액을 배액시킴과 동시에 출혈의 정도를 파악한다. 출혈의 정도가 심하면 개흉술로 직접 출혈부위를 지혈해 주어야 한다. 흉관을 삽입하여도 조기에 제대로 배액이 되지 않은 응고된 혈액은 가급적 조기에 개흉술을 시행하여 혈액을 제거해 주는 것이 좋다. 그렇지 않으면 오랫동안 흉관을 삽입한 채 입원기간이 길어지고 후일 농흉(empyema)이나 섬유흉(fibrothorax) 같은 합병증이 발생할 가능성도 높아진다.

2. 외상성 혈흉

1) 원인

: 늑골골절, 폐쇄성 흉부외상에서도 발생하지만 흉벽 관통상에서는 가장 많은 합병증이며 혈기흉인 경우가 절대적으로 많다.

출혈은 심장과 대동맥을 포함한 어떤 흉부장기에서도 생길 수 있지만, 늑간동맥에서의 출혈이 가장 흔하다. 관통상의 경우 내유동맥도 종종 출혈의 원인이 된다. 외상성 혈흉은 별다른 증상을 나타내지 않는 경미한 출혈에서부터 출혈성 쇽을 보일 정도의 과도한 출혈까지 다양한 양상을 보인다. 심한 혈흉은 흉부손상에서 나타나는 쇽의 가장 흔한 원인이다.

2) 특징

: 혈흉은 폐압박이나 종격동이동 등 국소적인 문제도 일으키지만, 대개 초기의 급한 문제는 출혈로 인한 혈액량의 감소다. 외상성 혈흉이 있을때는 흔히 기흉을 동반하여 혈기흉 상태를 만든다.

3) 치료

(1) 흉관삽입

환자의 전반적인 상태를 평가한후, 필요하면 손실된 순환혈액량을 보충해주면서 흉관을 즉시 삽입하여 흉강내 혈액을 배약시킴과 동시에 출혈의 정도를 파악한다.

(2) 개흉술

① 개흉술의 적응은 흉관삽입 직후 배액되는 혈액의 양이 많거나 지속적인 출혈이 있을 때 는 개흉술을 시행한다.

② 흉관을 삽입하여도 조기에 재대로 배액이 되지않는 응고된 혈액은 가급적 조기에 개흉술 을 시행하여 혈액을 제거해주는 것이 좋다.

# 개흉술 (thoracotomy) : 흉강을 절개하는 수술.

흉강절개술이라고도 한다. 흉강은 횡격막으로 복강과 경계를 이루며, 종격에 의하여 좌우 흉강으로 나뉘어 있다. 종격은 그 안에 심장 ․대혈관 ․기관 ․식도 등 중요한 장기를 간직하고 있으며, 좌우의 흉강 안에는 폐가 있다. 흉강 안에 있는 장기는 외상을 입는 경우도 있고, 또 여러 질병에 걸릴 수도 있다. 따라서 외상을 치료하기 위해서 또는 질병을 치료하기 위해서 흉강을 절개해야 하는 경우가 있다. 흉강은 늑골을 절제하지 않더라도 늑골과 늑골 사이에 있는 근육을 잘라서 절개할 수가 있다. 그런데 흉강 안은 호흡상태 여하에 관계없이 항상 대기압보다 음압으로 되어 있기 때문에 개흉과 동시에 폐가 오그라들고 호흡곤란을 호소한다. 흉강의 내면은 2매의 늑막(흉벽늑막과 폐늑막)으로 덮여 있으며, 생리적으로 폐와 흉벽 사이에는 좁은 공간이 있다. 늑막염을 앓은 사람은 늑막이 유착되어 있기 때문에 개흉을 하더라도 폐가 급격히 오그라들지 않으므로 호흡곤란을 느끼지 않는다.

흉강내압을 고려하지 않고 개흉하는 방법을 평압개흉술이라고 한다. 평압개흉에 수반되는 최대의 위험은 폐의 허탈과 종격의 진전이다. 인간에게는 평압개흉을 하더라도 종격이 비교적 단단하기 때문에 그것을 찢고 반대쪽에 기흉을 만드는 일은 없으나 토끼는 종격막이 얇으므로 그것이 찢어져서 양측기흉을 만들어 죽게 된다. 정상호흡과 개방성기흉을 흡기와 호기의 양상에 걸쳐 비교해보면, 흡기 때의 개방성기흉에서는 종격이 대측으로 이동하고, 호기 때에는 중앙으로 되돌아온다. 이것이 종격의 진전이다. 그리고 여기서 좌폐는 폐포 안의 공기가 급격히 흡수 소실되므로 허탈해 있다. 폐의 허탈과 종격의 진전은 호흡과 순환에 장애를 초래하여 인간에 있어서도 생명의 위험을 초래한다. 기관내 마취는 기관 안에 삽입한 고무관으로 마취가스와 산소를 폐로 보내는 동시에 가압호흡을 시킬 수가 있으므로 개흉을 하더라도 폐의 허탈과 종격의 진전을 확실하게 방지할 수가 있다. 그리고 기도의 분비물을 자유롭게 흡인할 수 있는 이점이 있으므로 그것을 이용하여 개흉술에 수반하는 모든 위험을 제거할 수가 있고, 모든 흉강내 수술을 안전하게 할 수 있게 되었다.

[실이이]

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