중증질환자(심장)산정특례대상(연간 1회한)(갱신형)보장 특별 약관(중증질환자(심장) 산정특례대상의 정의)

[김영미]

무배당 현대해상굿앤굿스타종합보험(연만기갱신형)(Hi2505)

2025.09.01

20250910105723294.pdf

현대해상약관자료

 3-11 중증질환자(심장)산정특례대상(연간 1회한)(갱신형)보장 특별 약관/

중증질환자(심장)산정특례대상(연간1회한)[맞춤고지Ⅰ](갱신 형)보장특별약관

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해 또는 진단확정된 질병으로 인하여 보험기간 중‘중증질환자(심장) 산정특례대상’으로 등록된 경우에는 연간1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

② 제1항의 중증질환자(심장)산정특례대상보험금은 ‘중증질환자(심장)산정특례대상’에 해 당되어 여러번 등록되더라도 등록 1회당 연간 1회에 한하여 지급합니다.

③ 제1항에서 연간이라 함은 계약일로부터 그날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해 당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조 (중증질환자(심장) 산정특례대상의 정의)

① 이 보장에서 ‘중증질환자(심장)산정특례대상’이라 함은 [별표84] ‘중증질환자(심장) 산정특례대상 분류표’에서 정한 산정특례대상에 해당하는 경우를 말합니다.

【 용어해설 】

< 본인일부부담금 산정특례 제도 >

국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1 항 별표2 및 의료급여법 제10조(급여비용의 본인부담) 동법 시행령 제13조(급여비용 의 본인부담) 제1항 별표1에 근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희귀질 환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시 본인부담률을 경감해주는 제도

② 제1항에도 불구하고, ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’개정으로 산정특례적용기 준이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발생 당시의 ‘본인일부 부담금 산정특례에 관한 기준’에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

【 유의사항 】

< 중증질환자 심장질환 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간 >

‧ ‘중증질환자(심장)산정특례대상’에 해당하는 사람은 별도의 등록절차없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 산정특례가 적용됩니다.

‧ 중증질환자(심장질환)의 산정특례는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의 자격 전환 및 산정특례 등록없이 자동등록이 되며, 등록시 최대 30일(단, 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)간 적용이 됩니다. 다만, 심장질환 산정특례 기간동안 재수술시 재수술일로부터 최대30일 추가로 산정특례 적용기간이 늘어납니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례대상이 되어 법령에 따라 ‘중증질환자 (심장)산정특례대상’ 등록이 취소되는 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중 증질환자(심장)산정특례대상보험금을 지급하지 않습니다.

제4조 (법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경)

① ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’이 국민건강보험법 및 관련법령(이하 ‘법령’ 이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 판단하는 시점의 법령에 따른 기준을 적용 합니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지 이상의 사유로 이 특별약관의 기초서류 변경이 필요한 경우 변경된 기초서류에 따라 새로운 보장내용 또는 보험요율로 변경하여 드리며, 제3항에 따라 변경된 보장내용 및 보험료 등에 대한 사항을 계약자에게 알려드 립니다.

1. 법령의 개정에 따라 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’등이 폐지되는 경우

2. 법령의 개정에 따라 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’제도의 변경으로 ‘중 증질환자(심장)산정특례대상’신청이 불가능한 경우

3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 ‘계약자에게 불리한 변경이 있거나 급격 한 보험금 지급 증가로 회사의 건전한 경영을 해칠 수가 있는 등’의 사유로 금융위 원회의 기초서류 변경 명령이 있는 경우

③ 회사는 제2항에 따라 변경된 사항을 안내할 경우에는 계약내용 변경일 15일전까지 보장 내용 및 보험료 변경 내용, 계약내용 변경 절차 등에 대하여 서면 또는 전자우편 등 전 자적 방법으로 안내하여 드립니다.

④ 제2항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않는 경우 계약내용 변경일 전일 까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하여야 합니다. 이 경우 회사 는 계약자에게 이 특별약관의 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따 라 회사가 적립한 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

⑤ 제4항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는 다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되는 것으로 합니다.

⑥ 제2항에 따라 보장내용을 변경하는 경우 그 때부터 납입하는 보험료가 변경될 수 있으 며, 이 특별약관의 산출방법서에서 정한 방법에 따라 변경 전후의 계약자적립액 및 미경 과보험료 차액을 정산하여 계약자가 추가로 납입하거나 회사가 계약자에게 지급합니다.

⑦ 제2항 내지 제6항에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나 현저 히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약관의 효력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이 특별약관의 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서, 산정특례 등록여부를 확인할수 있는 서류 (진단서(상병명, 상병코드, 특 정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수가코드 등 기입), 진료비세부내역서(산정특례 적용영수증), 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

【 관련법규】

※ 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 의료기관의 구분 ․ 의원급 의료기관: 주로 외래환자를 대상으로 하는 의원, 치과의원, 한의원 ․ 병원급 의료기관: 주로 입원환자를 대상으로 하는 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 ․ 조산원: 조산사가 임부, 해산부 등을 대상으로 보건활동 등을 하는 의료기관

제7조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제8조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제7조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제9조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.

[김영미]

https://www.hi.co.kr/FileActionServlet/preview/0/data/202509/20250910105723294.pdf