2022년 실손의료보험 사업실적(잠정)

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2022년 실손의료보험 사업실적(잠정)

※ 본 자료는 잠정치로서 보험회사별 결산이 확정될 경우 변경될 수 있음

230419 (보도자료) 조간 2022년 실손의료보험 사업실적(잠정).pdf

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개요

□실손의료보험(이하 “실손보험”)은 피보험자(환자)가 부담한 의료비[급여 본인부담금+비급여]의 일정 금액을 보상하는 보험상품*

*국민건강보험의 보완형으로 도입, 국민의 사적(私的) 사회 안전망 역할 수행

보험가입자 비교

실손보험(명)	자동차보험(대)	국민건강보험(가입자)
3,997만명(‘22년말 기준)	2,480만대(‘22년말 기준)	5,141만명(‘22년말 기준)

◦판매시기, 보장구조 등에 따라 1세대(舊실손), 2세대(표준화실손), 3세대(新실손), 4세대 및 기타(노후, 유병력자) 실손 등으로 구분

실손보험 상품 현황

구분	1세대 (舊실손)	2세대(표준화실손)			3세대(新실손)		4세대
		선택형Ⅰ	표준형	선택형Ⅱ	표준형	선택형Ⅱ
판매 시기	~’09.9월	’09.10월 ~’15.8월	’13.1월 ~’17.3월	’15.9월 ~’17.3월	’17.4월~’21.6월		’21.7월~
자기 부담률	손보 0% 생보 20%	10%	20%	급여 10% 비급여 20%	20%	급여 10% 비급여 20%	주계약(급여) 20%
					특약 30%	특약 30%	특약(비급여) 30%
갱신	1~5년	3년	1년	1년	1년	1년	1년
재가입	없음	없음	15년	15년	15년	15년	5년
비중	20.5%	40.9%	0.3%	6.6%	0.4%	23.5%	5.8%

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주요 현황

※ 총 보유계약의 0.03%만을 차지하고 있는 단체실손은 실적에서 제외

가. 시장규모

□(보유계약) ’22년말 보유계약은 3,565만건으로 전년말(3,550만건)보다 15만건(+0.4%) 증가하였으며, 지속적인 증가세 유지

□(보험료수익) ’22년 보험료수익은 13.2조원으로 전년(11.6조원)보다 1.6조원(+13.3%) 증가

나. 경영성과

□(보험손익) ’22년 보험손익(보험료수익–발생손해액–실제사업비)은 △1.53조원으로 적자이나, 전년(△2.86조원)보다 1.33조원 개선

※생보 : 0.23조원 개선 [’21년 △0.17조원 → ’22년 0.06조원]

손보 : 1.10조원 개선 [’21년 △2.69조원 → ’22년 △1.59조원]

□(손해율)’22년 경과손해율(발생손해액/보험료수익)은 101.3%로 전년(113.1%) 대비 11.8%p 감소

※ 생보 : 9.3%p 감소 [’21년 94.0% → ’22년 84.7%]

손보 : 12.4%p 감소 [’21년 117.2% → ’22년 104.8%]

□(사업비율) ‘22년 사업비율(실제사업비/보험료수익)은 10.3%로 전년(11.4%) 대비 1.1%p 감소

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손해율 개선 원인 및 시사점

◈’22년에도 실손 적자가 지속 중이나, 발생손해액에 비해 보험료수익이 더 크게 증가하여 보험손익 및 손해율은 전년 대비 개선


⇨향후에도 손해율 악화요인 등을 분석·관리하여 실손보험이 국민의 사적 안전망 역할을 지속할 수 있도록 감독할 필요

□백내장 등 비급여 과잉진료 방지 노력

◦경찰청·대한안과의사회와 함께 백내장 과잉진료 및 보험금 누수방지를 위한 특별대책*을 발표(‘22.4월)하고,｢보험사기 예방 모범규준｣개정(’22.5월)을 통해 공정한 보험금 심사기준 제시

*간담회 실시, 보험사기 특별 신고·포상제도 운영, 소비자 유의사항 안내 등

◦입원치료가 불필요한 경우 통원의료비 보장한도*로 보험금을 지급하라는 대법원 판결(’22.6월) 등으로 과잉진료 유인 축소

* 통상 1회당 25만원 수준으로 가입 상품에 따라 한도 상이

□4세대 실손보험으로의 계약 전환

◦과잉진료 통제 수단*을 갖춘 4세대 실손의 계약비중이 전년 대비 +4.3%p 증가(’21년말 1.5% → ’22년말 5.8%)

*자기부담률 상향 등을 통해 기존 실손보험보다 보험료가 저렴하며, 본인의 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료 차등 적용(세부내용은 ‘붙임4’ 참조)

□보험료 조정 등에 따른 보험료수익 증가

◦누적된 보험손실을 반영하여 1·2세대 실손 보험료를 인상함에 따라 보험료수익이 전년 대비 증가(+13.3%)

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향후 감독방향

가		비급여 과잉진료 관리 강화

□도수치료 등 과잉진료 우려가 있는 주요 비급여 진료항목에 대해 실손보험 보상기준을 합리적으로 개선

나		4세대 실손보험으로의 전환 활성화 유도

□기존 실손(1~3세대) 가입자의 보험료 부담 경감을 위해 보험료 할인* 기간 연장 등 4세대 전환유인을 추가 제공하고,

* 기존 실손보험 가입자가 4세대로 전환할 경우 향후 1년간 납입할 보험료의 50% 할인혜택 제공(~’23.6월)

◦보험회사의 온라인 계약전환 시스템 구축 유도

다		개인‧단체실손 중지제도의 안정적 정착

□개인·단체실손 중지제도 개선방안* 시행(’23.1월) 이후 보험회사의 운영실태를 점검하고 운영상 미비점을 개선

(→ 실손보험 중복가입으로 인한 불필요한 보험료 부담 방지)

*단체실손 중지제도 도입, 개인실손 재개시 재개시점 상품뿐만 아니라 중지당시 가입한 상품도 선택할 수 있도록 개선, 소비자 안내 강화 등

라		소비자 보호 및 보험금 누수 방지 강화

□정당한 보험금 청구 件은 신속히 보험금을 지급할 수 있도록 지급심사 관련 감독을 강화하는 한편,

◦보험사기 의심 청구 件 등에 대해서는 엄밀한 심사를 실시하여 보험금 누수 등 보험료 인상 요인을 최소화

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)※ 본 자료는 잠정치로서 보험회사별 결산이 확정될 경우 변경될 수 있음