통합관리 (일반건강관리+주장애관리) | ‘의원급’ 의료기관에 소속된 지체‧뇌병변‧시각‧지적‧정신‧자폐성장애를 진단하는 전문의*
* (지체장애) 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 내과(류마티스) (뇌병변장애) 재활의학과, 신경외과, 신경과 (시각장애) 안과/ (지적장애) 정신건강의학과, 신경과, 재활의학과 (정신장애) 정신건강의학과/ (자폐성장애) 정신건강의학과 □ 서비스 내용 ○ 중증장애인은 ①만성질환 등 전반적 건강관리를 담당하는 일반건강관리 주치의, ②전문적 장애관리(지체·뇌병변·시각·지적·정신·자폐성장애)를 담당하는 주장애관리 주치의, ③주장애와 만성질환 등을 관리하는 통합관리 주치의 중 선택 < 장애인 건강주치의 서비스 개요 >
구분 | | 일반건강관리 | | 주장애관리 | | 통합관리 | | | | | | | | 대상자 | | 모든 장애유형별 중증장애인 | | 지체·뇌병변·시각· 지적·정신·자폐성 장애 중증장애인 | | 지체·뇌병변·시각· 지적·정신·자폐성 장애 중증장애인 | | | | | | | | 관리범위 | | 만성질환 등 전반적 건강관리 | | 전문적 장애 관리 | | 일반건강관리와 주장애관리 | | | | | | | | 대상기관 | | 의원 | | 의원·병원 ·정신병원·종합병원 (상급종합병원,요양병원 제외) | | 의원 | | | | | | | | 주치의 | | 의사 | | 주장애 유형별 전문의 | | 주장애 유형별 전문의 | | | | | | | | 서비스 | | 포괄평가 및 계획수립 | | 포괄평가 및 계획수립 | | 포괄평가 및 계획수립 | | | | | | | | 중간점검 | | 중간점검 | | 중간점검 | | | | | | | | 교육·상담 | | 교육·상담 | | 교육·상담 | | | | | | | | 환자관리 | | 환자관리 | | 환자관리 | | | | | | | | 방문진료,방문간호 | | 방문진료,방문간호 | | 방문진료,방문간호 | | | | | | | | 검진바우처 | | - | | 검진바우처 |
○ (포괄평가 및 종합계획수립) 중증장애인의 전문적 건강관리를 위해 건강주치의가 연 1회 장애인의 장애상태, 생활습관(흡연, 음주, 영양, 운동), 과거병력, 질환 관리 상태 등을 포괄적으로 평가하고 관리 계획을 수립(연 1회)
○ (중간 점검) 장애인의 포괄평가 및 종합계획을 수립하고 환자관리, 교육·상담 등 서비스 제공 후 포괄평가에 대한 중간점검이 필요한 경우 실시(연 1회) ○ (교육·상담) 중증장애인의 건강관리에 대한 자기관리능력 향상을 위해 표준화된 지침에 따라 1대1 대면으로 최소 10분 이상 질병·건강·장애관리*에 대한 교육·상담을 제공(연 8회) - (질병관리) 만성질환 등 질병이해도를 높이기 위한 교육·상담 - (건강관리) 생활습관 개선을 위한 교육·상담 - (장애관리) 장애관리 능력 향상을 위한 교육·상담 ○ (환자관리) 거동불편 등의 사유로 내원이 어려운 경우 환자상태, 약물복용, 합병증 유무 등에 관해 전화로 비대면 교육·상담 제공(월 1회) ○ (방문서비스) 내원이 어려운 중증장애인을 대상으로 의사 또는 간호사가 방문하여 서비스 제공(연 18회) - (방문진료) 의사가 포괄평가 및 계획, 교육·상담, 간단한 검사, 처방 등을 제공 - (방문간호) 주치의가 수립한 포괄평가 및 관리 계획에 따라 기본간호, 간단 처치 등을 제공 ○ (협력기관간 진료의뢰-회송 시범사업 활용) 중증장애인의 건강문제를 해결하기 위해 전문분야 또는 타 진료 분야에 진료를 의뢰하고 그 결과를 회신받아 관리하는 서비스 ○ (맞춤형 검진바우처) 시범사업에 참여하는(일반건강관리, 통합관리) 고혈압, 당뇨병 환자에게 맞춤형 검진바우처 제공
구분 | 고혈압 | 당뇨병 | 고혈압+당뇨 | 검사항목 | 지질검사 4종*(2회), 심전도, 소디움, 포타슘, 알부민뇨, eGFR, 요일반검사(4,7,10종) | 지질검사 4종*(2회), 포타슘, 알부민뇨, 당화혈색소(4회), eGFR, 요일반검사(4,7,10종) | 지질검사 4종*(2회), 심전도, 소디움, 포타슘, 알부민뇨, 당화혈색소(4회), eGFR, 요일반검사(4,7,10종) |
* 지질검사 4종: 총콜레스테롤, 중성지방, HDL, LDL (단, LDL은 중성지방 수치가 400이상일 경우 실시 가능) |