골절철심제거수술(연간1회한,급여)보장 특별약관

[INSU]

1-37 골절철심제거수술(연간1회한,급여)보장 특별약관

무배당현대해상다이렉트운전자보험(Hi2304)

판매개시일:2023.04.01

X

현대해상운전자보험 약관자료 118dac3f97482b6d6f9b7ff4156bce2a.pdf (hi.co.kr)

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써‘골절(치아파절제외)’로 진단확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 체내에 삽입한 철심을 제거하는 ‘급여 골절철심제거술’을 받은 경우 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

② 제1항에서 연간이라 함은 계약일로부터 그날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해 당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조 (골절의 정의)

① 이 특약에서 ‘골절’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표2] ‘골절 분류표’에 해당하는 상병을 말합니다.

보영소 | 골절 분류표[별표2][골절철심제거수술(연간1회한,급여)보장 특별약관] - Daum 카페

② 이 특약에서 ‘치아파절’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 치아의 파절 및 파절치(분류번호 S02.5)에 해당하는 상병을 말합니다.

【 용어해설 】

골절이라 함은 외력에 의해 뼈의 연속성이 완전 또는 불완전하게 소실된 상태를 말하며, 골절이 의심되는 경우에는 단순방사선검사(X선 촬영) 또는 CT와 같은 영상검사 등을 통해 확인합니다.

제3조 (급여 골절철심제거술의 정의)

① 이 특약에서 ‘급여 골절철심제거술’이라 함은 '골절'의 치료를 목적으로 보건복지부가 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 해당하는 아래의 진료행위가 발생한 경우를 말합니다.

② 제1항에도 불구하고 이 계약 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 및 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 의 개정에 따라 수가코드 및 분류번호가 폐지 또는 변경된 경우에는 폐지 또는 변경 직 전의 관련 법규에서 정한‘급여 골절철심제거술’에 준하여‘급여 골절철심제거술’을 결정합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로 제1항에서 정한 ‘급여 골절철심 제거술’ 외에 ‘급여 골절철심제거술’에 해당하는 진료행위가 있는 경우에는 그 진료 행위도 포함하는 것으로 합니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항을 따릅니다.

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서 : 진료비세부내역서(‘건강보험심사평가원 진료 수가코드(EDI)’필수 기 재), 진료기록부, 진단서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제8조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제7조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제9조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.

[INSU]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DIfq/736