청력검사관련 청력검사 준비부터 어음검사까지

검사전 고려사항

일일점검	Earphone cords : 2000Hz 순음을 50dB HL에서 점검. Cord의 연결 부근을 흔들면서 Scratch Noise 또는 Intermittance를 확인 Output Levels : 두 Earphone의 output 강도가 동일함을 확인한다. (각 주파수에서 30dB HL에서 검사한다.) Frequencies : 250Hz부터 8000Hz 까지 주파수를 변화 시킬 때 동일 강도를 확인한다. (60dB HL에서 검사한다.) Attenuator : 2000Hz에서 0부터 90 dB HL까지 강도를 증가 시킬 때 Scratch 또는 소리의 갑작스런 증가가 있는지 확인한다. Interruptor Switch : 2000Hz 60dB HL에서 스위치를 켜고 끌 때 부드럽고 scratch가 없어야 한다. Speech circuit : Mic를 통해 50dB HL에서 VU meter를 0으로 맞추고 말할 때 청취자가 Earphone의 음질 이상 유무를 확인한다. Speaker output : Mic를 통해 50dB HL에서 VU meter를 0으로 맞추고 말할 때 청취자가 speaker의 음질 이상 유무를 확인한다. Bone oscillator : 2000Hz 순음 50dB HL에서 음질의 이상 유무를 확인한다.
환자질환	Onset of hearing loss (언제) Which ea r(어느 쪽) How long (언제부터) Patient’s opinion (환자 자신의 의견) Sensitivity to loud sound (큰소리에 느끼는 정도) tinnitus (이명) Dizziness (어지러움) family history  (가족들 유전성) Severe illness or injuries (심각한 병 또는 상처) Noise exposure (소음 노출) previous eval‎uations and treatment (이전 치료내용)
귀검사	막힘, 귀지, 이 물질, 외이염, 상처, 고막 상태 등을 검사한다.

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검사준비

Instruction	역치, 즉 들을 수 있는 가장 작은 소리 또는 겨우 들을 수 있는 소리의 강도를 구한다. 삐’ 소리를 들었다고 ‘생각하면’ 반응하도록 한다.
좌석배치	긴장하지 않게 편안한 태도로 환지를 안심 시킨다. 대화 시 마이크로 폰을 사용한다. 무언가를 할 때는 환자에게 다음 사항을 일러 준다. 지금 하려고 하는 일 환자가 해야 할 일, 환자의 대응 방식
Earphone착용	안경, 껌, 보석 등을 제거한다. 스피커의 중심이 외이도를 향해야 하며, 외이도가 막히지 않도록 주의한다. 착용이 편해야 하며, 검사도중 제 위치에 있어야 한다. Leakage : 저음 약화 외이도 공명 : 고음 약화
테스트 환경	청각 테스트는 방음실처럼 음향 처리된 환경에서 조용한 상태에서 검사 할 수 있도록 주의 가능한 모든 방법으로 테스트 결과의 유효성을 높이도록 주의

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검사시작

순       서	좋은 쪽 먼저  비슷할 경우 우측 먼저
주파수 선정	1, 2, 4, 8, 1, 0.5, 0.25KHz의 순으로 한다. (1KHz는 확인 : 가장 친숙한 주파수 이며 신뢰성을 높이기 위함)  위의 주파수에서 옥타브간 20dB 이상 차이 날 때 : 반 옥타브도 검사
강도 선정	측정범위 : -10 ~ 120dB HL     상승법 : 가장 약한 음부터 시작하여 들을 때까지 시행     하강법 : 충분히 들을 수 있는 강한 음부터 시작하여 못 들을 때까지 시행     수정 상승법 : 상승법과 하강법을 병행한 방법 40dB HL에서 시작하여 들을 때까지 5dB씩 상승 ? 검사 음에 친숙 듣게 되면 ‘10dB 하강, 5dB 상승’ 간격으로 시행
자극 지속 시간	2~3초, 자극 간격은 불규칙적으로 시행 : 환자의 상태를 파악하면서 검사 노인의 경우 짧게 두 번 씩 자극해도 좋음 :Warble tone사용
역 치 결 정	자가 50% 정도 들을 수 있는 가장 약한 음 보통 두 세 번 시행에서 두 번 반응하면 역치로 간주

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검사시 고려사항

마스킹

나쁜 쪽 귀의 UNMASKED 청각도

마스킹이란?

좋은 쪽귀가 나쁜 쪽귀에 영향을 미쳐 청력검사시 정확한 검사가 이루어지지 않아 좋은 쪽 귀에 차례를 한 후 청력검사를 하게 되는 데 이것을 마스킹(차폐)라고 한다.

INTERAURAL ATTENUATION

(IA)

공기전도 검사 시 검사측 귀(TE)에 음 자극을 주면 두개골을 통해서

반대측 달팽이관에서도 듣게 되는데 이러한 전달과정에서 음이 약해지는 현상.

골 전도에서는 이론적으로 IA가 없다.

[주파수별 IA 수치]

순    음	125Hz	250Hz	500Hz	1000Hz	2000Hz	4000Hz	8000Hz
헤드폰	35	40	40	40	45	50	50
삽입폰		60	60	55	50	55
골    도		0	0	0	0	0

OCCLUSION EFFECT

(OE)

골 전도 검사 시 반대측 귀 (NTE)를 MASK 할 때 EARPHONE 때문에

 음압(SPL)이 증가되어 더 잘 듣게 되는 현상.

전음성 난청의 경우 OE가 없다.

[폐쇄효과의 주파수별 수치]

순      음	250Hz	500Hz	1000Hz	2000Hz이상
헤드폰	15dB	15dB	10dB	0dB

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마스킹 방법

공기전도 순음검사시 차폐방법

측정귀가 측정하지 않는 귀보다 IA이상 높으면 측정하지 않는 귀에 차폐를 하게된다.        (즉, 측정하고자 하는 귀가 청력이 나쁘고 측정하지 않는        귀가 청력이 좋은면 측정하지 않는 귀에 차폐를 하게 된다.)  처음 마스킹(차폐) 수치는 ? (구하는 방법)   - 최초 마스킹 수준 : 좋은 쪽귀의 역치 +15dB   - Effective masking Range(EMR)를 벗어나지 않아야 됨.          EMR : Minimum ML부터 Maximum ML까지                   Under masking(마스킹 부족)                   Min  = TE ACT - IA + NTE ABG (TL - IA)                   Max = TE BCT  + IA   (TL + IA)                   Over masking(마스킹 초과)  - Test level (TL)보다 20-30dB 낮으면 대부분 OK

골전도 순음검사시 차폐방법

기도가 골도보다 10dB이상 차이가 날 때  (골도의 경우 IA가 없기 때문에 골전도 순음검사시 마스킹을 항상 하게 되어 있다.)  처음 마스킹(차폐) 수치는 ? (구하는 방법)   - 최초 마스킹 수준 : 측정귀의 반대쪽 귀에 헤드폰을 통하여 마스킹을 하게된다.                         좋은쪽의 귀의 역치 + 폐쇄효과수치(주파수별) +15dB                       (단, 전음성 난청자인 경우 폐쇄효과 수치는 (-) 하게된다.)                이유 : 전음성 난청자의 경우 중이에 문제가 있는 경우이므로                               폐쇄효과가 있기 때문이다)

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마스킹 사례

공기전도 순음검사시 차폐 '예'

1000Hz Rt: 10dB HL Lt: 50dB HL  처음 AL(Rt)=10(NTE ACT)+15=25dB HL  EMR : 10-90DB HL Min = 50 (TL) ? 40 (IA) = 10  Max = 50(TL) + 40(IA) = 90 '예'    ML(Rt)        TL(Lt)       Response              25                   50               Y              30                   50               Y              35                   50               Y '결과'    Masking range : 25-35 dB HL         Masked ACT : 50dB HL

골도전도 순음검사시 차폐 '예'

1000 Hz 에서 Rt : ACT 10 dB HL Lt : ACT 55 dB HL  BCT 10 dB HL  SML (Rt) = 10 + 10 (OE) + 15 = 35 dB HL  EML : 20 - 50 dB HL Min = 10 + 10 = 20  Max = 10 + 40 = 50  '예' ML(Rt)       TL(Lt)       Response          35           10              N          35           15              N          35           20              N          35           25              N          35           30              N          35           35              N          35           40              N          35           45              Y (Undermasking)   Min ML = 45 (TL) + 10 (OE) = 55   Max ML = 45(TL) + 40 (IA) = 85          65           45              N          65           50              Y          70           50              Y          75           50              Y          80           50              Y   Masking Range : 70 ? 80 dB HL   Masked BCT : 50 dB HL

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어음분별력검사

1,청각손실의 표현   2,SRT   3, MCL    4, UCL   5, WRS   6, 음절검사표

청각손실의 표현

정상 청각

   다음의 그래프는 정상적인 귀가 청각을 처리하는 과정을 나타낸 것이다.

 정상청각의 범위

  난청이 있는 경우

   (그림 2)에서 알 수 있듯이 난청이 있는 경우는 정상 청력(아래의 가는 실선)

   보다  상당히 위 쪽으로 올라 가 있다(아래의 굵은 실선)

   신경 감음성 난청인 경우는 즉, 고음 급추형의 경우는 오른쪽 아래의 굵은 실

   선이 좀  더 위로 올라 가겠고, 전음성 난청의 경우 즉, 역 슬롭인 경우는

   좌측의 아래 실 선이 좀 더 위로 올라 갈 것이다.

  청력손실이 있는 경우 청각의 범위

  그런데 위 그림에서 알 수 있듯이 감음성 난청이 있는 경우는 난청이 있는

   경우에는 UCL은 거의 변함이 없는 것을 알 수 있고, 누가현상(Recruitment)가

   있는 경우는UCL이 오히려 아래로 내려 가는 경우도 있다. 즉 신경 감음성 난청이

   있는 환자 중 일부는 소리의 강도가 한계 값 이상으로 높아 질 때 비정상적으로

   소리가 높아지는 현상을 보인다.

 ANSI 표준

   음성 테스트의 ANSI 표준은 순음 ANSI 표준보다 훨씬 간단하다.

   즉, 0dB HL = 20dB SPL

   따라서 위의 dB HL의 수치에서 20을 빼면 Hearing Level (HL) 값이 된다.

          Dynamic Range

 

    이 막대 그래프(그림 3)는 정상상태(A), 전음성 청력 손실(B), 신경 감음성(C)

   청력  손실을 나타낸다. 그림 3의 A에서는 110dB의 Dynamic Range가

    나타난다. 그림  B의 전음성 청력 손실에서는 모든 Dynamic Range가

    상승하여 실질적인    UCL을  측정하기가 어렵다. 그림 C의 신경 감음성

    청력 손실에서는 Dynamic Range가 35dB 이하로 좁아졌다.

S  R  T

 Speech Reception Threshold : SRT(음성 인지 역치)

    목  적

     1. 환자가 음성을 듣고 이해할 수 있는 최저레벨을 설정한다.

     2. 순음 평균을 검증한다.

    SAT 또는 SDT는 환자가 헤드폰을 통해 음성이 들리는 것은 인식하지만 너무

    소리가 작아 이해하거나 따라 할 수 없는 수준을 말한다. SRT 보다 8 ~ 10dB

     낮은 수준이다.

   환자에 대한 지시사항

    이제 ‘기차’, ‘육군’ 등과 같은 일련의 단어를

    따라 하라는 사람의 목소리가 들릴 것입니다. 들리는 단어를 따라 발음하십시오.

    소리를 더 이상 따라 할 수 없을 때까지 소리가 점점 작아질 것입니다.

    이 테스트의 목적은 음성을 알아듣는 최저 레벨을 알아내기 위한 것입니다.

    추측해도 상관 없습니다. 알겠습니까?”

    대부분의 사람들은 ‘ ?단어를 말하십시오’ 라는 말을 따라 하지 않는다.

    만일 환자가 이 말을 두 번 이상 따라 하면 테이프를 ‘일시 정지’에

    놓고 ‘마이크’로 돌린 다음, 단어만을 따라 하라고 일러준다.

    그런 다음, ‘테이프’로 다시 가서 계속한다.

   SRT는 PTA와 5dB 정도의 차이만 나므로 같다고 볼 수 있다.

    SRT의 정상 범위는  0-20dB이다.

    한계 값을 dB HL로 기록하고, 정확하게 따라 한 단어의 수는 기록하지 않는다.

  방    법

   환자가 듣고 이해할 수 있는 레벨에서 테스트를 시작한다. 한계 값을 구하려면

   음량을  10dB씩 줄이면서 50% 확률로 환자가 각 음절에 동일한 강세가 두 개

   있는 두 음절의     단어를 듣고 정확하게 따라 할 수 있는 레벨을 구할 떄

   까지 실시하여  그 수치를 구한다.

M  C L

 Most Comfortable Level (MCL)

   가장 편안한 레벨 (MCL)은 무미건조한 음성을 자극제로 사용한다.

    무미 건조한 음성은 일정한 레벨에서 녹음된 소리로 정보를 전달하지만 감정은

    들어가지 않은 소리이다. 무미건조한 음성은 부가적인 설명을 많이 전달한다.

    환자는 개별적인 단어가 명확하지 않아도 주제는 듣고 이해할 수 있다.

    의미 전달에 지장을 주지 않는 범위에서 많은 단어가 문장에서 빠질 수 있다.

    이 음성은 SRT 이상의 모든 감지 레벨에서 편안하게 들리기 때문에 강제

   선택 방식이 더 정확한 MCL을 얻을 수 있다.

 목    적

    환자가 음성을 듣고 이해할 수 있는 가장 편안한 레벨을 구한다.

 MCL 은 환자와 보청기 착용에 관련된 가장 중요한 정보를 제공한다.

   MCL은 Dynamic Range의 중간 부분에서 나타난다.

      각 손실 유형에 대해 DR은 변했지만, MCL은 막대 그래프에서

      dynamic Range의 중간 분분에 나타났다는 것을 유념한다

   MCL에 도달하는 데 필요한 Sensation Level(SL)도 다음 정보와 함께 구할 수 있다.

   SL = MCL - SRT

   Sensation Level을 두 배 하면 Dynamic Range가 나와야 한다

   Sensation Level은 WRS의 예상 인자가 될 수 있다.

   Sensation Level은 오디오 그램의 유형을 증명한다. 즉 전음성 난청은 신경 감음성    난청 보다 더 큰 SL을 가진다.

  환자에 대한 지시사항

    '이제 음성이 연속적으로 들릴 것입니다. 이 말을 따라 할 필요는 없고 듣기에

     가장  편한 레벨을 찾으십시오. 음량을 점점 낮추면 여러 레벨에서 소리를

     들을 수 있습니다.  소리가 좀더 크기를 원하면 손가락을 올리고, 소리가

     좀더작기를 원하면 손가락을     내리십시오. 원하는 음량이 되면

     저에게 알려주십시오. 알겠습니까?”

   강제 선택 방식

    환자가 가장 편하다고 느끼는 음성보다 약간 높은 지점으로 감쇠기 다이얼을

    올린다.  소리가 낮은 상태에서 듣는 동안 환자는 소리가 좀더 컸으면 듣기에

    좁겠다는 생각을  하게 된다. 환자가 음성이 좀더 낮았으면 좋겠다고 할

    때까지 볼륨을 5dB씩 놓인 다음     그 레벨로 돌아간다.

U C L

 불쾌 레벨 (UCL)

 UCL은 고통의 한계 값이 아니다. 이 레벨부터 음성이 불쾌하게 크게 들리기 시작한다.

   정상 귀에서 고통의 한계 값?

    130 - 140 dB SPL 또는 110-120dB HL 이다.

     이것은 소리가 점점 불쾌하게 시끄러워지는 레벨보다 20 - 30dB 높다.

     이러한 의미의 불쾌 레벨 (UCL)에는 여러 가지 이름이 사용된다.

      LDL ? 소리 크기 불쾌 레벨 (loudness discomfort level)

     TD ? 불쾌의 한계 값 (threshold of discomfort)

  목    적

    Dynamic Range의 상위 한도

    (보청기에서 더 이사 증폭할 수 없는 레벨, 또는 환자가 수용할 수 있는 한도)

     를 구한다.

     이것은 보청기의 최대 출력을 결정하는데 가장 중요한 인자이다.

  환자에 대한 지시사항

    MCL 보다 5dB 높은 레벨에서는 환자가 음성이 너무 크다고 느낀다.

    이 측정에서 환자에 대한 지시사항은 매우 중요하다.

   “이 테스트의 목적은 소리가 너무 크게 들리는 레벨을 구하는 것이 아니라

    소리가 시끄러워지기 시작하는 레벨을 구하는 것입니다. 라디오, 전화벨, 화재

    경보기 소리가   시끄러워지기 시작하는 정도의 소리가 되면 버튼을

    누르거나 ‘그만’이라고     외치십시오. 시끄러운 소리를 참고 들을 필요는

    없습니다.

W R S

 Word Reception Score : WRS

    측정 방법

    위의 MCL을 구하는 방법으로 얻어진 MCL의 범위에서 단음절을

    이용해서   Score(점수)를 구한다.

    일정한 간격으로 단어를 부르는데 가만히 있거나 잘못 대답하게 되면 바로

    다음 단어로 넘어간다.

    단어는 20개, 25개, 40개, 50개 정도를 이용하여 측정하고 결과는

    백분율로 표시한다.

    (점수 계산에 용이-단음절어 참조)

  측정 결과

 WRS의 백분율 결과를 토대로 보청기를 착용했을 때의 착용효과를 예측해 볼 수 있다

어음분별력 점수	보청기 착용효과
80~100%	효과만족
50~80%	효과 중간
50%이하	적다

[음절검사표]

일 음절어 I	귀 힘 논 맛 솔 잔 국 솜 닭 옆 불 남 숫 감 윷 들 잣 배 침 꿀 딸 겁 향 법 산 골 짐 녹 꿀 통 심 똥 되 풀 설 뜻 명 은 북 점 밑 싹 벼 황 색 물 개 반 멋 키
일 음절어 II	혀 독 잠 복 운 갓 쉰 납 문 곧 숙 종 답 책 땀 색 망 겁 알 죽 담 쉰 널 쇠 꽃 금 흉 뇌 역 멍 쌀 범 코 깃 발 둥 질 터 뜸 실 곽 붓 맥 일 뼈 쌀 몸 풀 봄 끈
이 음절어 I	겨울 고향 세상 하늘 싸움 친절 나라 장군 방송 의견 병원 큰집 불편 고통 농촌 활동 계획 소원 정말 필요 청년 마을 유명 국군 행복 통일 생각 편지 대답 물건 민족 까닭 운동 손님 글씨 기차 귀신 약국 담배 지금 둘째 건설 이때 동생 사람 신문 종류 오빠 약속 안녕
이 음절어 II	글씨 하늘 오빠 외국 통일 불편 방송 계획 사람 친절 병원 민족 대답 신문 겨울 지금 소원 활동 종류 청년 필요 마을 세상 고향 생각 의견 물건 약속 교통 장군 이때 손님 농촌 나라 행복 큰집 국군 동생 정말 안녕 기차 담배 싸움 편지 유명 귀신 둘째 운동 까닭 건설