당뇨병성 말초신경병증, 어떻게 관리해야 할까?

당뇨병성 말초신경병증, 어떻게 관리해야 할까? 당뇨병은 인슐린 기능이 정상적으로 이루어지지 않고 혈중 포도당의 농도가 높아지면서 이로 인해 여러 합병증 위험이 높아지는 대사질환이다. 만성당뇨병 환자에게는 다양한 신경질환이 나타날 수 있으며 말초신경병증 위험이 상당히 커진다. 당뇨병성 말초신경병증의 원인과 종류, 치료 방안을 서울아산병원 당뇨병센터 소장 내분비내과 김민선 교수에게 알아보았다. [당뇨로 인해 신경병증이 나타나는 이유가 무엇인가요? 유독 말초신경에서 증상이 심한 이유는?] 당뇨병성 신경병증은 당뇨병의 미세혈관 합병증의 하나입니다. 당뇨병 환자에서 고혈당이 지속되면 신경에 영양분을 공급하는 미세혈관이 막히고, 대사 이상과 관련된 여러 독성 대사 물질의 축적 때문에 신경세포가 손상을 받아서 발생합니다. 당뇨병성 신경병증이 주로 말초신경부터 발생하고 심한 이유를 이해하기 위해서는 먼저 신경섬유에 대한 이해가 필요합니다. 신경섬유는 신경세포의 아주 가늘고 긴 돌출물인 축삭이 다발을 이루어 구성되며, 축삭은 중심부에 있는 신경세포체에 대사 작용을 의존합니다. 따라서 신경세포의 대사 이상으로 인한 변화는 신경세포체에서 거리가 먼 말초신경부터 발생합니다. 이는 나무에 영양이나 수분의 공급이 안 될 경우, 뿌리에서 먼 잎이나 가지가 먼저 말라 죽는 것과 비슷한 원리로 볼 수 있습니다. [당뇨 합병증 중 발생비율이 상당히 높다고 합니다.] 당뇨병성 신경병증은 대부분의 연구에서 가장 흔한 당뇨병성 합병증으로 보고되고 있습니다. 그러나 당뇨병성 신경병증에 대한 세계적으로 통일된 진단 기준이 없어 유병률은 연구에 따라 10~80%까지 매우 큰 편차를 보입니다. 국내 보고 역시 2012년 국민건강보험공단 자료는 약 15%, 대한당뇨병학회에서는 50% 정도로 다양하게 보고하고 있습니다. 중요한 점은 모든 연구에서 공통으로 보통 나이가 많고 당뇨 유병 기간이 길며 혈당 조절이 잘 되지 않는 환자에서 발생률이 현저히 증가한다고 나타납니다. 따라서 철저한 혈당 조절이 당뇨병성 신경병증의 예방과 치료에 있어 가장 중요합니다. [당뇨병성 신경병증을 선별하는 미시간 신경장애검사법 설문조사가 있습니다.] 미시간 신경장애검사법 설문조사는 다음과 같은 말초신경병증 증상에 해당하는 15개 문항을 이용하여, 당뇨병성 말초신경병증을 선별하기 위해 고안되었습니다. 1 발 또는 다리에 저린 감이 있습니까? 2 발 또는 다리에 화끈거리는 통증을 느낀 적이 있습니까? 3 발에 무엇이 닿을 때 과민하게 느낍니까? 4 발 또는 다리에 갑자기 쥐가 납니까? 5 발 또는 다리에 찌르는 듯한 느낌을 받은 적이 있습니까? 6 이불이 피부에 닿을 때 아픔을 느낍니까? 7 목욕할 때, 뜨거운 물과 차가운 물을 구분할 수 있습니까? 8 발에 까진 상처가 생긴 적이 있습니까? 9 의사로부터 ‘당뇨병성 신경병증’이라고 진단된 적이 있습니까? 10 다리나 발에 마비가 있습니까? 11 다리나 발의 증상이 밤에 더 심해집니까? 12 걸을 때 다리가 아픕니까? 13 걸을 때 발에 감각을 느낄 수 있습니까? 14 발의 피부가 너무 건조해서 자주 갈라집니까? 15 발이나 발가락을 자르는 수술을 받은 적이 있습니까? 이 중 4번과 10번 문항은 혈관계 증상으로 점수에서 제외하며, 7번과 13번은 “아니오”라고 답했을 때 1점, 그 외 문항은 “예”라고 답했을 때 1점으로 하여, 총 13점 중 7점 이상일 경우 당뇨병성 말초신경병증을 시사합니다. 그러나 이러한 증상이 반드시 당뇨병성 신경병증에서만 발생하는 것이 아니므로, 당뇨 환자가 이에 해당하면 병원을 방문하여 의사의 문진과 진찰, 몇 가지 간단한 검사 등을 통해 다른 원인에 의한 신경병증이 아닌 것을 확인한 후 진단할 수 있습니다. [신경장애 검사로는 감각운동신경 검사와 자율신경 검사가 있다고 들었습니다. 항목별로 아킬레스건 반사, 슬개건 반사 검사, 진동각 검사, 촉·압각 검사, 통각 검사, 신경전도 검사, 심박수 변동 검사, 기립시험, 위기능 검사, 방광기능 검사 등이 있는데 이 모든 검사가 필수인가요?] 당뇨 환자에게서 말초신경병증을 조기 진단하기 위한 선별검사들은 비교적 당뇨 진단 초기부터 시행하게 됩니다. 이러한 선별검사가 중요한 이유는 혈당조절과 약물 치료를 통해 추가적인 신경 손상을 예방하고, 약물치료를 통해 통증이나 이상감각증상을 경감시킬 수 있으며, 환자와 보호자의 교육을 통해 말초감각 감소에 따른 당뇨발 등의 위험한 합병증을 예방하여 당뇨 환자와 가족들의 삶의 질 향상에 기여할 수 있기 때문입니다. 선별검사로는 주로 10그램 모노필라멘트 검사와 진동 감각 검사가 사용됩니다. 추가적인 슬개건 반사 검사, 촉·압각 검사, 통각 검사 등이 환자 증상에 따라 진행될 수 있습니다. 신경전도검사는 당뇨병성 말초신경병증이 의심되나 전형적인 양상이 아닌 경우 다른 질환과의 감별을 위해 시행할 수 있습니다. 당뇨병성 자율신경검사는 보통 당뇨병의 유병기간이 좀 더 길고, 다른 미세혈관 합병증들이 상당히 진행된 경우에 발생합니다. 따라서 진단 초기부터 모든 환자에게 시행하지는 않고, 이미 말초 신경병증을 포함한 당뇨병의 다른 합병증이 있거나, 환자가 해당 증상을 느낄 경우에 검사를 시행하게 됩니다. 일상생활에서 안정 시 가슴이 두근거리는 증상이 있거나, 앉았다 일어서거나 할 때 어지럽거나, 남성의 경우 발기부전, 운동해도 땀이 나지 않는 발한장애 등의 증상이 있으면 심혈관계 자율신경병증에 대한 검사가 필요합니다. 이러한 검사로는 심박수 변동 검사, 기립시험 검사 등을 시행할 수 있습니다. 반면, 반복되는 소화장애, 구토, 설사, 변비 등의 증상이 있으나 내시경 등의 다른 검사에서 이 증상을 설명할 만한 이상 소견이 없을 때 위장관계 자율신경병증의 진단을 위해 위기능 검사를 시행합니다. 마지막으로 배뇨 장애 증상이 발생했을 때 진단을 위한 방광 기능 검사를 시행하게 됩니다. [주요 증상으로는 대칭성 말초성 다발신경장애(peripheral polyneuropathy), 당뇨병성 근육위축증(diabetic amyotrophy), 단신경장애형 신경장애(mononeuropathy) 등이 있습니다. 이 중 가장 흔하거나 위험해 생활에 큰 지장을 주는 증상은 무엇인가요?] 대칭성 말초성 다발신경장애가 가장 흔하게 발생하며, 보통 발부터 시작되어 상체나 몸통 부위의 순서로 진행하고, 증상은 매우 다양하여 저린 느낌 등의 이상감각이나 감각 저하, 반대로 감각 과민을 호소하기도 합니다. 이 경우 가장 문제가 되는 것은 감각 저하로 인해 발의 온도나 통증을 느끼지 못하여 당뇨발이 생기는 것입니다. 단신경장애는 당뇨병성 신경병증에서는 흔하지는 않지만, 우리 몸의 모든 신경을 침범할 수 있고 증상은 침범하는 신경에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다. 당뇨병성 근육위축증은 단일신경장애와 다발신경장애 모두가 원인이 될 수 있으며 아직 정확한 원인은 불분명합니다. 다만 50세 이상, 제1형 당뇨병 환자에서 심한 체중 감소 이후에 발생하는 경우가 많고, 주로는 엉덩이나 허벅지 근육이 위축됩니다. 이들 신경장애들은 모두 경미한 증상부터 하지절단, 낙상, 골절 등의 치명적인 결과까지 다양하게 발생할 수 있습니다. 따라서 어느 것이 가장 위험하다고 규정하기 어렵고 모두 중요하게 다루어야 합니다. 이들에 대한 치료는 환자의 증상이나 침범하는 신경 및 원인에 따라 모두 개별화하여 진행하게 됩니다. 하지만 이들 모두에서 이루어져야 하는 공통적이고 가장 중요한 치료와 예방법은 바로 철저한 혈당 조절입니다. [당뇨자율신경병증은 증상이 비특이적이거나 무증상이라고 합니다. 그렇다면 생활에 큰 지장이 없는 것인지요? 치료할 수는 있을까요?] 앞서 설명한 대로 자율신경병증은 단독으로 발생하는 경우도 있으나, 대개 말초신경병증이 선행된 경우가 많습니다. 자율신경은 심장 박동이나 위장 운동과 같이 우리 몸의 생존과 관련된 최소한의 기능을 담당하기 때문에 상대적으로 마지막까지 보호되는 것으로 생각할 수 있습니다. 심혈관계 자율신경병증이 가장 흔하지만 많은 수에서 무증상입니다. 증상을 호소하는 환자 중 가장 흔한 것은 앉았다가 일어날 때 어지럼증을 호소하는 기립성 저혈압, 가슴두근거림을 호소하는 빈맥 등입니다. 그러나 심한 경우 심장탈신경증후군까지 진행되어 부정맥이 발생할 수 있고, 경우에 따라 무통성 심근경색이 발생하거나 치명적인 부정맥으로 급사하는 경우도 있습니다. 또 다른 형태의 자율신경병증으로는 위장관 자율신경병증이 있습니다. 위장관 운동을 조절하는 자율신경의 이상으로 발생하는 것으로, 가장 흔한 증상은 변비이며 소화불량 및 오심, 구토, 설사 등의 다양한 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 자율신경병증이 발생하면 환자와 가족들의 삶의 질이 심각하게 떨어질 수 있습니다. 일단 발생한 자율신경병증은 환자의 증상에 따라 개별적인 치료를 하며, 경우에 따라 치료가 상당히 어려운 경우도 있습니다. 따라서 역시나 중요한 점은 이러한 합병증이 생기지 않도록 철저히 혈당을 관리하는 것이 중요합니다. [당뇨병성 말초신경병증과 당뇨발은 어떠한 관계가 있나요?] 당뇨발이 발생하는 원인은 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있습니다. 하나는 앞서 설명한 대로 말초신경병증으로 인한 감각 저하로 외부 손상으로부터의 보호를 위한 반사작용이 떨어지는 신경병성 당뇨발과, 하지로 가는 혈관이 좁아져 상처가 발생했을 경우 회복이 되지 않아 발생하는 혈관성 당뇨발로 나누어 볼 수 있으나, 대부분의 경우 두 가지 기전이 복합적으로 작용하게 됩니다. 발에는 다양한 형태의 손상이 빈번하게 발생할 수 있는데, 당뇨병성 신경병증 환자의 경우에는 감각과 운동 능력 저하로 이러한 손상으로부터의 빠른 보호와 대처가 어렵습니다. 또한 발은 우리 몸에서 심장으로부터 가장 거리가 멀고, 당뇨병으로 인한 혈관 손상이 가장 먼저 발생하는 부분으로 손상을 치료하기 위한 혈액 공급 역시 원활하지 않습니다. 또한 무좀이나 여러 피부 감염에 대해서도 취약합니다. 이러한 다양한 이유로 당뇨병 환자에 있어 발은 특별하게 관리되어야 하는 부분입니다. 올바른 발 관리가 되지 않을 경우 하지 절단을 해야 하는 경우도 있으며, 실제로 당뇨병은 성인에서 하지 절단의 가장 흔한 원인입니다. [당뇨신경병증 예방을 위해서는 물론 당뇨 자체를 관리하는 것이 가장 중요하겠지요. 이외 어떤 것이 도움이 될 수 있는지 궁금합니다.] 당뇨병성 말초신경병증을 예방하며, 이미 발생한 신경병증의 진행을 막고 조금이나마 회복시킬 수 있는 가장 근본적이고도 유일한 치료 방법은 철저한 혈당 조절입니다. 또한 술, 담배와 같이 혈액순환을 방해하는 것들은 피하고, 가벼운 운동이나 스트레칭을 통해 건강한 생활습관을 갖는 것이 무엇보다 중요합니다. 운동은 수영장에서 걷기, 아쿠아로빅, 고정식 자전거 등 유산소 운동, 하지 근력 강화 운동, 스트레칭 그리고 평형감각 향상을 위한 밸런스 운동을 통합적으로 시행하는 것이 좋습니다. 운동 중 주의사항은 격한 정도의 고강도로 시행하지 않아야 하며, 운동 후 발을 확인하여 물집이나 상처 여부를 확인해야 합니다. 또한 이미 발생한 신경병증에 대해서는 환자의 증상에 따라 개별화하여 다양한 의학적 방법으로 도움을 받을 수 있습니다. 신경병증 다발성 말초신경병증의 통증은 여러 가지 약물로 통증을 조절하게 되며, 심혈관계 및 위장관 자율신경장애 역시 약물치료나 다양한 의학적 기구 등의 도움을 받을 수 있습니다. - 서울아산병원 내분비내과 김민선 교수 -