보험계약 부활시 암진단급여금 감액지급의 적정성 여부

[양해일]

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2016.5.24.

조정번호 : 제2016-13호

1. 안 건 명 : 보험계약 부활시 암진단급여금 감액지급의 적정성 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : A

피신청인 : B

3. 주 문

피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 암진단급여금 전액을 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음.

5. 이 유

가. 사실관계

□ 신청인은 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 2건의 보험계약을 체결하였음

계약일	보험상품명	보험기간	계약자․ 피보험자	관련 보험금
2004.7.14.	① ◯◯◯장기상해보험 (◯◯암진단보장특약)	주계약 : 20년만기 특약 : 5년만기 자동갱신	A	<경과기간> - 1년 미만 : 1,000만원 - 1년 이후 : 2,000만원
2005.5.10.	② ▴▴▴▴건강보험 (암진단특약)	주계약 : 20년만기 특약 : 5년만기 자동갱신

□ 그 동안의 과정

◦ 2009.7.14. : ①보험 특약 자동갱신(1차)

◦ 2010.5.10. : ②보험 특약 자동갱신(1차)

◦ 2013.6. 1. : ②보험 보험료 미납으로 실효해지

◦ 2013.9. 1. : ①보험 보험료 미납으로 실효해지

◦ 2014.2.26. : ①보험 및 ②보험 부활 신청

◦ 2014.7.14. : ①보험 특약 자동갱신(2차)

◦ 2014.7.15. : 신청인, 난소암 진단

◦ 2014.7.28. : 신청인, 암진단급여금 청구

◦ 2014.8.10. : 피신청인, 암진단급여금 50%만 지급

◦ 2015.5.10. : ②보험 특약 자동갱신(2차)

◦ 2015.12.8. : 신청인, 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 20,000,000원〔①보험 암진단금: 10,000,000원 ②보험 암진단금: 10,000,000원〕

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 당해 보험계약 2건은 보험계약 체결일로부터 보험기간이 10년 이상 경과*하였고, 부활신청시 부활 후 1년 이내에 암진단을 받으면 암진단급여금이 50%만 지급된다고 설명을 받은 바 없음에도 암진단급여금을 감액하여 지급하는 것은 부당함

* 암진단 특약갱신 ①보험 2회, ②보험 1회

(2) 피신청인 주장

□ 당해 보험약관에서는 부활일을 보장개시일로 보고 있고, ‘부활’의 법적 성격은 기존 보험계약의 효력을 그대로 회복하는 것이므로 부활시에도 최초 계약체결시와 동일하게 부활일로부터 보험금감액기간을 적용하여 암진단급여금을 50%만 지급하는 것이 타당함

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 피신청인이 부활계약에 대하여 부활일을 기산점으로 보험금 감액기간을 적용하는 것이 타당한지 여부라 할 것임

(1) 관련 규정

□ ◯◯◯ 장기상해보험 주계약 약관

◦ 제1조(보험계약의 성립) ① (생략)

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약은 진단일로부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 교부합니다. 그러나, 30일이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙한 것으로 봅니다.

◦ 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일) ① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.

◦ 제13조(보험료 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) ② 제1항에 따라 해지계약을 부활하는 경우에는 제1조(보험계약의 성립) 제2항 및 제3항, 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제21조(계약전알릴의무), 제22조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제23조(계약취소권의 행사제한)를 준용합니다.

□ ◯◯◯ 암진단보장 특약약관

◦ 제3조(특약의 보장개시일) ① 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 책임개시일과 동일합니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 제12조(암 및 기타피부암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암에 대한 책임개시일은 최초계약에 한하여 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.

◦ 제6조(특약의 자동갱신) ① 계약자가 이 특약의 보험기간이 끝나는 날의 15일 전까지 특약을 갱신하지 않는다는 통지를 하지 아니하고 특약의 보험료 납입기일까지 계약자가 갱신계약의 1회 보험료를 납입할 때, 이 특약은 자동갱신되는 것으로 합니다.

② 갱신계약의 효력에 관하여 제3조(특약의 책임개시일에도 불구하고 갱신전 특약의 보험기간 만료일 다음날)을 책임개시일로 합니다.

◦ 제11조(보험료 납입연체로 인한 해지계약의 부활) ① 회사는 이 특약의 부활 청약을 받은 경우에는 주계약의 부활을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활의 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활을 취급합니다.

② 주계약의 부활청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활을 청약한 것으로 봅니다.

③ 이 특약의 부활하는 경우의 보장개시일은 제3조(특약의 보장개시일)의 규정을 준용합니다.

◦ 제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 다음과 같이 보험금을 지급합니다. (별표1 “보험금지급기준표” 참조)

1. 회사는 보험기간 중 제3조(특약의 보장개시일)에서 정한 암보장책임개시일 이후에 최초로 제12조 제1항에서 정하는 “암”으로 진단이 확정되었을 때: 암진단급여금 지급

◦ 〔별표1〕 보험금지급기준표

구분	지급사유		지급금액
		경과기간
암진단 급여금	피보험자가 특약의 보험기간 중 암에 대한 책임개시일 이후에 최초로 “암”으로 진단이 확정되었을 때(단, 1회에 한하여 지급합니다.)	1년미만	1,000만원
		1년이후	2,000만원

주) 1. 약관 제12조(“암” 및 “기타 피부암”의 정의 및 진단확정)에 따라 기타 피부암은 암의 정의에서 제외되는 바, 기타 피부암으로 보험금지급사유 발생시는 기타 피부암에 해당하는 급여금을 지급합니다.

2. 이 약관의 암보장책임개시일은 최초계약에 한하여 계약일(부활일)로부터 계약일(부활일)을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날입니다.

3.～ 5. (생 략)

□ ▲▲▲▲ 건강보험 주계약 약관

◦ 제1조(보험계약의 성립) ① (생략)

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약은 진단일로부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 교부합니다. 그러나, 30일이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙한 것으로 봅니다.

◦ 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일) ① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.

◦ 제13조(보험료 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) ① (생략)② 제1항에 따라 해지계약을 부활하는 경우에는 제1조(보험계약의 성립) 제2항 및 제3항, 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제22조(계약전알릴의무), 제23조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제24조(계약취소권의 행사제한)를 준용합니다.

□ ▲▲▲▲ 건강보험 암진단특약 약관

◦ 제3조(특약의 보장개시일) ① 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 제11조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암에 대한 보장개시일은 최초계약에 한하여 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.

◦ 제6조(특약의 자동갱신) ①~② (생략)

③ 갱신계약에 대하여는 다음과 같이 취급합니다. 1. (생략)

2. 갱신계약의 효력에 관해서는 제3조(특약의 보장개시일)의 규정에도 불구하고 갱신일을 보장개시일로 합니다.

◦ 제10조(보험료 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) ① 회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)의 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

② 주계약의 부활(효력회복)청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.

③ 이 특약의 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제3조(특약의 보장개시일)의 규정을 준용합니다.

◦ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 다음과 같이 보험금을 지급합니다. (별표1 “보험금지급기준표” 참조)

1. 회사는 보험기간 중 제3조(특약의 보장개시일)에서 정한 암보장개시일 이후에 최초로 제11조 제1항에서 정하는 “암”으로 진단이 확정되었을 때 : 암진단 급여금 지급

◦ 〔별표1〕보험금지급기준표

구분	지급사유		지급금액
		경과기간
암진단 급여금	피보험자가 특약의 보험기간 중 암에 대한 책임개시일 이후에 최초로 “암”으로 진단이 확정되었을 때(단, 1회에 한하여 지급합니다.)	1년미만	1,000만원
		1년이후	2,000만원

주) 1. 약관 제12조(“암” 및 “기타 피부암”의 정의 및 진단확정)에 따라 기타 피부암은 암의 정의에서 제외되는 바, 기타 피부암으로 보험금지급사유 발생시는 기타 피부암에 해당하는 급여금을 지급합니다.

2. 이 약관의 암보장책임개시일은 최초계약에 한하여 계약일(부활일)로부터 계약일(부활일)을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날입니다.

3. 갱신계약의 경우는 계약일로부터 1년미만시에도 감액하여 지급하지 아니합니다.

4.～ 6. (생 략)

(2) 쟁점에 대한 검토

□ 피신청인은 암특약 부활시에도 최초 계약체결시와 동일하게 부활일을 기산점으로 보험금 감액기간(1년 미만 50% 감액)을 적용하여 암진단급여금을 지급 하는 것이 타당하다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 이를 인정하기 어려움

◦ 동일한 보장을 내용으로 하는 보험계약을 새롭게 체결하는 경우 연령 증가 등으로 인해 인상된 보험료를 지급해야 하는 부담을 회피하기 위한 보험계약 부활조항의 도입취지 등을 감안할 때 ‘보험계약의 부활’이라 함은 해지된 종전 계약이 다시 그 효력을 회복하는 것으로 이미 소멸한 종전 계약에 갈음하여 별개의 신계약을 체결하는 것은 아니라고 보는 것이 상당하다고 판단되는 점 (제2011-60호, 금융분쟁조정위원회 조정결정)

◦ 당해 보험계약의 암진단특약약관을 살펴보면, 특약이 부활되는 경우 암에 대한 책임개시일은 특약의 보장개시일을 준용하여 부활일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 명시적으로 규정하고 있는 반면, 보험금 감액기간의 준용에 대해서는 별도로 정하고 있지 않음이 확인되는 바, 이건 특약의 부활시에는 암특약에 대한 보장개시일(90일)에 관한 규정만 적용되고 보험금 감액기간에 관한 규정은 적용되지 않는다고 보는 것이 약관의 문언에 부합하는 해석이라 할 것임

◦ 또한, 보험회사는 당해 보험약관 제3조(약관 교부 및 설명의무 등), 상법 제638조의3(보험계약의 교부․명시의무) 및 ｢약관의 규제에 관한 법률｣ 제3조(약관의 명시․설명의무)에 따라 보험계약자에게 약관의 중요한 내용에 대하여 명시․설명의무를 부담하고 이를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없으며

보험금의 감액지급 여부 등 지급제한 사항은 부활계약 청약여부를 결정함에 있어 중요한 사항으로 보험회사는 보험계약자에게 이에 대한 명시․설명의무를 부담한다고 할 것이나

이 건 보험계약의 청약서, 청약녹취록, 부활청약서, 부활녹취록 등을 살펴보면 보험금 감액기간에 대한 설명이 이루어졌음을 인정할 만한 증거가 없음은 물론, 피신청인도 보험계약 체결 및 부활청약시 보험금 감액기간에 대하여 신청인에게 이를 설명하였다는 사실을 입증하지 못하고 있는 점 등을 종합해보면 피신청인이 명시․설명의무를 위반하였으므로 설사 보험계약 부활시 보험금 감액기간이 새롭게 적용된다는 피신청인의 주장을 인정하더라도 이 건 부활계약의 내용으로 주장할 수 없다 할 것임

라. 결 론

□ 그렇다면, 피신청인이 부활일을 기산점으로 하여 1년 이내에 암으로 진단받았다는 이유로 암진단급여금을 감액지급하는 것은 부당하므로 암진단급여금 전액을 신청인에게 지급할 책임이 있다고 할 것임

이에 주문과 같이 결정함.