환자분이 새벽에 응급실로 들어와 어지러움증및 구토 증상이 계속적으로 있어 의사의 권유로
Brain CT 촬영 을 했는데 이런 경우 인정이 안되는지...
빠른 답변 부탁드립니다.
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답변이 늦어서 죄송합니다.
CT의 경우 환자의 History가 중요하고 추적검사가 이루졌는지 유무에 따라 급여하심이 바람직합니다. 반드시 진단명이 있어야한다는 명확한 규정은 없으며 사례별로 인정됩을 알려드리고
전산화단층영상진단(CT)의 일반적 기준을 아래와 같이 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.
◆ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 ◆
< 일반기준 >
1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)
4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
6. 대동맥질환, 동맥류
<두부 Brain CT >
1. 뇌혈관질환.(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색)
2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환.(진균 및 기생충질환 포함)
3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단.
4. 간질
5. 수두증의 진단, 감별진단.
6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우.
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crom0307 crom0307님의 블로그 brain ct인정범위
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1.장해 진단서.
근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려 완치된 후 신체에 장해가 있는 경우 발행 하는 진단서.
2.장애 진단서.(아래 내용에 해당자는 진단서를 발급 받을수있다.)
장애인의 대상은 시각장애·청각장애·정신박약·지체부자유·병허약·정서장애·중증심신장애(重症心身障碍) 등으로 분류할 수 있으며 내용은 다음과 같다.
① 시각장애:시각기능의 장애에 의하여 사회생활에 지장을 가져오고 있는 상태를 가리킨다. 시각장애는 시력장애로도 볼 수 있으나 넓은 의미에서 보면 시야의 장애(맹인), 광각(光覺) 및 색각(色覺)의 장애가 포함된다.
② 청각장애:일반적으로 청각수용기나 그 신경경로의 기능상의 장애에 의한 청력장애를 말한다. 청력장애는 청력손실의 정도에 따라 난청(難聽:輕度·中等度·高度)과 귀머거리로 분류된다. 분류상으로는 언어장애도 포함시키고있다.
③ 정신박약(精神薄弱):여러 원인으로 뇌수에 기질적(器質的)·기능적(機能的) 장애가 있어 지적인 정신기능면에서 지속적인 발달장애가 생기는 것이다. 지능정도에 의하여 편의적으로 지능지수(IQ) 75 또는 70 이하를 정신박약으로 부르고 있지만, 정도분류(程度分類)의 대표적인 것에 의하면 교육가능(IQ 50∼75), 훈련가능(IQ35∼50), 요보호(IQ 20∼35)의 세 가지로 분류된다.
④ 지체부자유:지체(肢體:四肢 및 體幹)의 기능이 자유롭지 못하여 그대로는 자활이 곤란한 경우이다. 외관상으로 형태이상이 있을지라도 생활상, 운동기능에 장애가 없는 것은 포함되지 않는다.
⑤ 병허약(病虛弱):병약과 질병으로 인해 장기에 걸쳐 의료 또는 생활규제를필요로 하는 것을 말한다. 급성질병은 여기에 포함되지 않는다. 즉, 선천적 또는 후천적 요인에 의하여 신체의 여러 기능이 열악하고 질병에 대한 저항력이 약한 상태이다.
⑥ 정서장애(情緖障碍):정서의 표출에 이상이 있고 적응행동이 곤란한 상태이다. 정서장애의 범위는 넓은 의미로는 정신의학적 입장에서 지능장애를 제외한 정신장애, 즉 신경증(노이로제)·정신병질(精神病質)·내인성정신병(內因性精神病)·뇌장애등에 의한 행동이상, 정신신체증세 등을 포함한다.
⑦ 중증심신장애:이 용어의의미는 명확하지 않지만, 중도(重度)·중복(重複)의 심신장애를 가진 자를 구분하기위해 규정하는 경우가 많다. 즉, 중도의 정신병약, 중도의 지체부자유 등이 포함된다
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crom0307 crom0307님의 블로그 장애진단서,장해진단서의 차이
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장 애 정 도
1급1호
- 두 팔을 손목관절 이상 부위에서 잃은 사람
2급1호
- 두 손의 손가락을 모두 잃은 사람
2급2호
- 한 팔을 팔꿈치관절 이상 부위에서 잃은 사람
3급1호
- 두 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 잃은 사람
3급2호
- 한 손의 모든 손가락을 잃은 사람
4급1호
- 두 손의 엄지손가락을 잃은 사람
4급2호
- 한 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 잃은 사람
4급3호
- 한 손의 엄지손가락을 포함하여 세 손가락을 잃은 사람
5급1호
한 손의 엄지손가락을 포함하여 두 손가락을 잃은 사람
5급2호
- 한 손의 엄지손가락을 중수수지관절 이상 부위에서 잃은 사람
5급3호
- 한 손의 둘째손가락을 포함하여 세 손가락을 잃은 사람
6급1호
- 한 손의 엄지손가락을 잃은 사람
6급2호
- 한 손의 둘째손가락을 포함하여 두 손가락을 잃은 사람
6급3호
- 한 손의 엄지손가락을 잃은 사람
< 판정요령 >
① “손가락을 잃은 사람”이라 함은 엄지손가락은 지관절 이상 부위에서, 다른 손가락은 근위지관절 이상 부위에서 절단된 것을 말한다.
② 두 손의 수부절단(절단부위가 중수수관절 이상 손목관절 이하 부위)은 두 팔을 손목관절 이상 부위에서 잃은 사람(1급)에 적용한다.
③ “팔꿈치관절 이상 부위에서 잃은 사람”이라 함은 팔꿈치관절부의 절단(disarticulation)을 포함하여 어깨관절 윗부분에서 절단된 경우까지를 포함한다.
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crom0307 crom0307님의 블로그 장애판정기준
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* 의료보호 대상
의료보호는 생활보호대상자와 일정수준 이하의 저소득층을 대상으로 그들이 자력으로 의료문제를 해결할 수 없는 경우, 국가재정으로 모든 질병이나 부상에 대하여 진찰, 처치·수술 기타의 치료, 약제 또는 치료재료의 지급, 의료시설에의 수용, 간호, 이송, 기타의 의료목적 달성을 위한 조치, 분만 등을 해주는 의료보장정책으로서 대상자의 분류는 1종과 2종으로 구분하고 있다.
*1종 보호대상*
거택보호자,이재자, 의사자 및 의사자 유족, 국가유공자와 그 가족,
인간문화재 보유자와 그 가족, 월남귀순자 및 그 가족, 성병, 거택보호 유사자
*2종 보호대상*
자활보호자
*급여의 범위
■ 급여제한(의료보호혜택을 받지 못하는 경우)
자신의 범죄행위나 사고
제3자의 고의과실
정당한 이유없이 보호법 규정이나 의사, 간호사의 지시에 따르지 아니한 때
본인이 원하는 지정진료나 상급병실 차액
제증명 발급비용 : 진단서, 입원확인서, 장해진단서 등 (환자 이송이나 회송, 보호기관에 필요한 소견서는 무료이다)
왕진비, 이송비
산재미적용사업자의 사고
제3자 가해행위
교통사고
타 법령에서 보호를 받고 있거나 받을 수 있는 경우
■ 급여가 가능한 경우
법정전염병 : 전염병예방법상의 법정전염병이라 할 지라도 동법에 의거 실제 혜택을 받지 못하는 경우는 의료보호로 진료가 가능하다.
작업 중 부상 근로기준법에 의한 산재사업장의 경우 : 산업재해보상보험법에 의거 요양보상 또는 요양급여를 받을 수 있으므로 의료보호범위에서 제외된다. 그러나 근로기준법 적용을 받지 아니하는 사업장에서 재해를 당한 경우에는 부당의료보호통보서를 작성하여 보호기관에 통보하도록 한다.
교통사고 : 자동차손해보상보장법에 의해 급여 가능한 경우는 급여가 제한된다. 그러나 책임보험만 가입되어 있거나 보험에 가입되지 않고 가해자가 부담하면 보험급여가 제한되나 가해자가 부담할 수 없을 경우에는 진료기관에서 보호기관에 통보하여 보호급여가 될 수 있다.
제3자 가해행위 : 보호환자가 제3자 가해행위나 범죄행위로 진료시에는 가해자가 진료비를 부담하므로 급여가 제한된다. 다만 가해자가 부담능력이 전혀 없거나 시시비비를 가리는데 오랜 시간이 소요되는 등 부득이한 경우에는 제3자 가해행위 신고서에 의해 보호기관에 통보하고 급여가 가능하다.
철도사고 환자 : 철도사고 환자는 본인과실을 불문하고 의료보호로 급여가 가능하다.
자살목적 음독 : 자살목적 음독시에는 의료보호대상이 되지 않는다. 다만 일차음독에 관한 치료가 끝난 뒤 그 후유증 치료를 위하여 진료를 받았을 경우에는 그 후유증의 직접적 원인이 자실기도에 있었다 할 지라도 일차 퇴원 후 상당 기간 경과 후 발생한 후유증으로서 정상적인 생활유지를 위한 치료목적으로 진료를 받았다면 의료보호급여가 가능하다.
미혼세대 : 미혼세대원이 법적인 혼인 없이 분만하는 경우에도 급여가 가능하다.
인공임신중절 : 보호대상자의 인공심신중절 수술시에는 보험급여가 제한된다. 다만, 다른 질병의 치료를 목적으로 실시하는 경우나 정신과 진료기관에 수용중인 정신질환자의 경우는 급여가 가능하다
언청이 수술 : 언청이는 의사의 진단결과 언어·저작(씹는 기능0운동, 음식물의 연하운동 등 일상생활에 지장이 있다고 인정하는 단계까지는 급여 가능하다
백납 : 노출부위에 병소가 있는 경우 환자가 수치심을 갖게 되고 타인에게 혐오감을 주므로 사회생활에 영향을 받게 되는 점을 감안하여 얼굴, 목, 손 등 노출부위가 포함된 병소가 있어 그에 대한 치료를 하는 경우에는 급여가 가능하다.
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crom0307 crom0307님의 블로그 의료보호1종,2종
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건강보험은 자연적인 질병.부상 등에 대하여만 보험급여를 하고 있으며, 고의 또는 중대한 과실, 범죄행위, 다른 법령에 의해 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 받게 될 때 그 한도내에서는 보험급여를 하지 않도록 되어 있습니다.
제3자 가해의 경우에도 이에 해당하며, 따라서 보험급여를 하지 않는 것이 법리상 맞을 것이나 피해자 보호를 위해 우선은 공단이 보험급여를 하고 추후 가해자에게 구상권을 행사하게 됩니다.
그러므로 보험급여 제한사유거나 제3자 가해상병시 등의 경우 보험급여 실시여부를 병원이 임의로 판단하는 것이 아니라, 공단이 보험급여 적용여부를 판단하도록 되어 있습니다. 그러므로 요양기관에서는 이 같은 사유로 인한 보험급여 사유가 발생시는 보건복지부 고시 '국민건강보험요양급여기준규칙' 제4조의 규정에 따라 요양기관은 공단에 '급여제한여부조회서'를 보내고, 공단은 7일 이내에 '급여제한여부결정통보서소'를 보내도록 되어 있으며, 요양급여가 종료되거나 7일 이내에 공단으로부터 통보가 없을 때에는 공단이 요양급여를 '인정'한 것으로 보고 일단은 보험급여를 하도록 되어 있습니다.
님의 경우 가.피해자간 잘 아는 사이라 하더라도 가해행위로 인해 보험급여를 받으셨다면 합의여부와 관계없이 공단이 부담한 보험자 부담금은 민사상 피해자가 가해자에게 가지는 손해배상청구권을 공단이 대위취득하여 구상권을 행사하게 됩니다. 즉, 공단은 원인없이 부당하게 지출된 공단부담금을 가해자에게 환수하게 되는거죠.
참고로 제3자 가해행위로 인한 부상일 경우 공단은 최초 내원한 요양기관부터 진료사실 등을 일체 확인하게 되므로 아마도 다른 병원을 옮겨 그사실을 숨기고 진료를 받더라도 결과는 마찬가지(가해자에게 환수)일 것으로 생각되는군요.거짓으로 숨긴다고 해도 별로 달라질게 없을듯 하네요