스크랩 소아 피부질환의 외래 치료

[김진수(86)]

소아 피부질환의 외래 치료 | 소아과	2005/04/25 08:49
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OFFICE-BASED TREATMENT OF PEDIATERIC SKIN DISEASE 소아 피부 질환의 외래치료     미국의 거의 모든 소아피부과 의사들은 대학 메디칼 센터 또는 대학 메디칼 센터와 연계하여 진료하고 있지만, 어린이의 피부과적 의료서비스는 주로 외래 진료실에서 이루어진다. 저자들은 PCNA (Pediateric Clinics of North America)의 이러한 이슈에 대해 가장 흔한 소아 피부질환들을 외래에서 진료하기 쉽게 세팅하도록 훌륭하게 저술하였다. 이 글은 세 단락으로 나뉜다. 첫째는 개업의들의 치료를 향상시키고 잘 접하지 못하던 많은 질환들에 접근을 가능하게 하는 중요한 요점들을 엄선하여 재검토하였다. 이것은 현재의 의료 환경에서 전문의에 대한 의존을 줄이는 효과가 있으리라 기대한다. 두 번째 단락에서는 “행복한 진료를 위한 필요사항”에 대해 다루었다. 이 단락은 어떠한 전문과목이나 분야에 있는 개업의나, 보호자와 어린이와 연관된 서비스산업에 종사는 사람에게도 도움이 될 것이다. 마지막 단락은 정보관리와 무엇이 개업의들과 그들의 환자들에게 지식을 향상시키는데 유용한가를 다루어 보았다. SELECTED POINTS ON SPECIFIC SKIN DISORDERS 특정 피부질환들에 대한 요점정리 Acne 여드름     여드름은 기본적인 생물학적 성장과정이다. 거의 모든 어린이들이 살아가면서 이 시기를 경험하는데 일부는 일찍, 일부는 늦게 경험한다. 중증도와 발병 기간의 길이는 유전적인 경향이 있고 개인에 따라 다르게 나타나는데, 심지어 같은 가족 사이에서도 다르게 나타난다. 의사는 환자의 상태에 따라 치료하여야한다. 면포성 여드름 환자에서는 항생제를 사용하는 대신에 comedolytic agent(Retin-A, Stiva-A)를 사용하여야 한다. 심하게 흉터를 남기는 염증성 여드름의 가족력이 있는 환자나 심한 염증성 여드름이 있는 어린 청소년에서는 여러 약제로 적극적인 치료를 하거나 Accutane(Roaccutane) 치료를 위해 피부과로 전원 하여야한다. 만약 여드름환자가 가족력이 심한 흉터가 남은 염증성질환이거나 심한염증성인 젊은 청년기의 나이라면 의사는 여러 약제로 적극적으로 치료하거나 Accutane으로 치료하는 피부과 의사에게 보내야한다. 약은 환자가 복용하기 좋고 쉬운 것을 사용하여야 한다. 예를 들어 의사는 고등학교 학생이 tetracyclin을 복용하기 위해 아침식사 1시간 전에 깨어있기를 기대해서는 안 된다. 가능하다면 국소약제의 도포 방법을 시범으로 보여주어야 한다. 10대들은 지나치게 열심이어서 너무 많이 발라서 지나친 건조와 자극을 유발시키는 경향이 있다. 대부분의 10대들은 수 일내 완전히 깨끗한 피부를 가지리라는 비현실적인 기대를 한다. 의사들은 그들이 기본적인 생물학적 과정을 변화시키려 애써야하며 이것이 3개월까지 걸릴 수도 있다는 것을 설명해야한다. 마지막으로 환자의 도움이 필요하며 환자가 책임감을 갖도록 한다. 의사는 팀의 경기를 가르치는 코치일 따름이며 환자가 그것을 실행하고 깨는 스타 선수인 것이다. 물론 여드름에 대항해서 이길만한 팀이 없는 부모가 코치를 고용하는 고용주들이다. Atopic Dermatitis 아토피성 피부염     습진(eczema)이란 용어는 어떤 종류이던 가려움증이 있는 피부염을 기술하는데 대부분의 의사들이 안이하게 사용한다. 또한 종종 아토피피부염의 동의어처럼 사용하여 환자의 진단에 혼란과 오해를 야기시킨다. 아토피피부염은 분명한 임상기준에 의해 진단해야 하는 피부 면역의 변화나 과민반응에 의한 질환이다. 진단을 위해 주증상과 부증상 기준의 조합이 들어맞아야 한다. 환자들이 모공 각화증이나 화폐상 습진 같은 부증상만을 가지고 있는데도 너무나 자주 아토피 피부염을 가진 것으로 잘못 진단 받으며 부적절한 치료가 되고 치료가 성공적이지 못할 때 부모들에 의해 환멸감을 유발시킨다. 아토피 피부염은 즉각적인 과민반응으로 특징지어지는 알레르기 질환이 아니다. 아토피 피부염 환아들은 호흡기 알레르기를 가지지만 그것의 치료가 환아의 피부상태에 영향을 주지는 않는다. 비록 75%의 환아에서 IgE수치가 상승되어 있지만 질병의 경과 지표가 되지는 않고 피부 반응검사 후에 탈감작요법을 통하여 피부염이 완전히 깨끗해지는 경우는 드물다. 전통적으로 유발인자의 기피가 도움이 된다. 우유, 유제품, 복합 고형식을 늦게 시작하는 것이 합리적이지만 식이제거는 엄격해야하고 조심스러운 무작위 식이유발시험이 판단에 도움이 된다. 유발인자가 제거되었을지라도 의사는 부모에게 아이들의 상태를 계속 악화시킬만한 많은 다른 요소가 있음을 주지시켜야 한다. 아토피 피부염을 조절하는 것은 가려움-긁음 의 반복을 깨는 것이다. 일차 진료의가 하기 쉬운 가장 큰 실수는 대개 피부염증을 감소시키기에 충분치 않은 가장 약한 강도의 국소스테로이드와 항히스타민제에 의존하며 이것만으로 피부의 완전회복에 충분하다고 생각하는 것이다. 중등도 혹은 강한 스테로이드연고는 개방된 피부에서 연고를 바를 때의 흔한 문제인 따끔거림이 없으며 아주 작은 영아에서도 부작용의 염려 없이 5-10일간 쓸 수 있다. 격려해주는 followup 전화나 recheck를 하여 부모들이 의사가 자기들이 그 제품을 과도하게 쓰지 않도록 할 것이라는 확신을 갖게 만든다. 아토피 피부염이 나아지지 않으면 포도상 구균이나 단순 포진 바이러스에 의한 2차 감염에 대한 고려를 한다. WARTS AND MOLLUSCUM 사마귀와 연속종     Human Papilloma virus감염은 학동기 아동에게 흔히 보인다. 이 질환의 완치는 없다. 사마귀 치료는 감염된 표피조직을 파괴하거나 감염을 제거하도록 비 특이적 방법으로 환자의 면역을 자극하는데 목표가 있다.     의사들은 사마귀의 개수와 위치, 환자의 발육상태와 활동도를 종합하여 치료방법을 선택해야 한다. 예를 들면, 무릎에 단 한 개의 사마귀만 있다면 전기건조법 이나 소파술이 추천된다. 왜냐면 마취 후 빠르고 통증 없이 치료 가능하기 때문이다. 냉동요법(Cryotherapy)은 연장아에서는 참을 수 있는 치료지만 6세 미만의 어린이는 통증이 있는 치료법이다. 이 치료 방법은 스포츠 시즌 중에 있는 매우 격렬한 경기의 운동선수에게는 부적절한 방법이다. 모든 한랭요법은 동등한 효과를 나타내는 것은 아니다. 액화 질소는 가장 온도가 낮고 피부과에서 가장 널리 사용되고 있다. 액화질소는 피부 온도를 빠르게 낮추어 사마귀의 감염된 표피를-뿐만 아니라 두꺼운 손바닥의 사마귀도- 충분히 파괴시킨다. Cryofreeze 나 Frigiderm같은 한랭물질들은 얇은 사마귀에는 적절한 피부파괴를 일으키지만 두껍거나 과각화된 병변은 이 치료에는 잘 반응하지 않는다. 환자들에게 모든 방법의 한랭요법은 최대의 효과를 위해서는 몇 달 동안 여러 번 반복치료가 필요하다고 설명하여야 된다. 살리실산과 각질용해제(즉, Duofilm 또는 Occlusal)는 효과를 볼 때까지 좀 더 시간이 걸리지만 통증이 없고 효과적인 방법이다. 환자에게 최적의 효과를 얻기 위해 12주 이상동안 매일 바르는 기간과 휴식기간을 반복해야 된다고 주위를 환기시켜야 된다. 시메티딘(30~40mg/kg/d)를 이시기에 보충적으로 사용할 수 있다. 이 방법을 같이 치료하길 희망하는 환자보호자에게 원래 적응은 아닌 사용이지만 공인된 안전한 약이라는 설명이 필요하다. 어린이의 사마귀를 완전히 제거하길 원하는 보호자에게는 대부분의 환자에서-심지어 치료 없이도- 병변이 저절로 없어진다고 안심시켜야 된다.     전염성 연속종은 돔모양의 제대형 구진으로 전염은 여름동안 친구들과 수영하면서나 물놀이기구를 통해서, 신체를 접촉하는 스포츠(즉, 레슬링 등), 또는 어른에서는 성접촉으로 이루어진다. 전염성 연속종이 있는 대부분의 환자는 발병 후 면역을 획득하는데 6개월에서 2년이 걸린다. 전염성 연속종에서 두 가지의 주목할 만한 반응이 일어난다. 병변주위로 두드러지고, 가렵고, 창백하고, 핑크색의, 건조한 습진이 생길 수 있다. 이 습진은 약한 강도의 국소스테로이드 치료하면 가려움증을 줄여 주위로 전파되는 것을 줄여준다. 감염된 병변에 염증이 생겨 통증이 있는 농양처럼 보여 세균성 농피증과 혼동되기도 한다. 이런 병변의 치료는 warm compress하면서 몇 일 동안 강한 스테로이드를 국소로 또는 병변 내 주사로 적절히 사용하여 증상을 호전시키는 것이다. 다수의 연속종이 있으면 간단한 냉동요법, 밀봉 후 살리실산 도포, 발포제인 cantharridin사용, EMLA(국소마취제)도포 후 소파술 등으로 치료한다. Nevi 점     Nevocellular Nevi 는 멜라닌 세포와 유사하게 관련된 Nevus cell 로 이루어진 피부의 과오종이다. 약 1%의 신생아가 선천적인 Nevocellular nevi를 가지나, 모든 아동들에게 선천적인 Nevi 가 10대에 이르기 전에 생긴다. 아동들이 가진 Nevi 의 개수는 유전자에 달려 있기는 하지만 태양에 노출되는 습관에 달려 있다. 그것은 편평할 수도 있고 융기되기도 하며 둥글거나 타원형이기도 하고 완만히 융기했거나 유두상 융기를 하기도 한다. 대부분의 크기는 5 제곱 mm 이하(균질한 갈색)다. 뚜렷하고 잘 구분된 경계다. 만약 갈색계열의 색을 띈다면 그 분포는 대칭적이며 계란 후라이 양상이다. 두피의 점은 보통 선홍색이나 살색이고 그 주변부는 갈색이다. 두피의 점을 가진 어린이나 정상보다 많은 숫자를 가진 아동은 ‘이형성 반(dysplastic nevus)' 증후군의 특성으로 이행하기도 하는데 이는 어른이 되어 악성 멜라닌종으로 이행할 가능성 있다. 비전형적인 반(nevi)을 가진 환자(급속하게 지속적으로 자라거나, 불규칙한 모양변화, 여러 가지 색조)의 경우는 추가검사나, 가능하면 조직검사를 시행해야 한다. 이런 부모의 아이들과 쉽게 화상을 입고 햇볕을 잘 쬐지 않는 흰 피부를 자긴 환자들은 태양에 노출되는 습관이나 햇빛차단용제에 관한 사전안내를 받는 것이 좋다. 작은 선천성 점을 가진 환자들은 성인 시기에 멜라닌종으로 이행할 위험성이 약간 있다. 그러나 그 위험의 정도와 병변을 여러 개 많이 절제하는 것이 좋은가에 대한 논쟁은 존재한다. Tinea Capitis 두부 백선     두피의 진균감염은 도시의 학동전기 연령과 학동기 아동들에게 널리 퍼져있다. 두피의 인설이나 탈모병소가 있는 아동들은 다른 질환으로 규명되기 전에 일단 두부 백선으로 간주해야한다. 미국에서는 90 % 혹은 그 이상의 두피 감염이 피부사상균인 Trichophyton tonsurans 에 의한다. 이 균주는 형광을 내지 않기 때문에 우드램프로 검사하는 것은 드물게 유용할 뿐이다. 사실 피부지루나 세균성 농피증의 경우는 우드등 검사가 혼동케 한다. 왜냐면 혈청과 각질층 물질들은 자체로 형광을 내기 때문에 밝은 백색(청녹색이 아니라)을 띄기 때문이다.     두부 백선을 Griseofulvin 으로 치료하는 것은 미국에서는 여전히 관리의 표준이다. 전유(whole milk)나 지방식(fatty meal)과 같이 복용하면서 하루 두 번 나눠 복용하면 그 효능을 극대화 할 수 있다. 용량은 진균의 저항을 이겨 낼 수 있고, 위장관 내성의 한계인 20-25 mg/kg/D 로 투여한다. 의사는 매개물이 퍼지는 것을 감소시키기 위해 적절한 샴푸를 주당 적어도 2회 정도 처방해야한다. 비록 Selsun Blue 같은 OTC 제품이 유용하기는 하나, 의사가 처방하는 농도 2.5% Selenium Sulfide 샴푸가 보조 프로그램으로 선택될 수 있으며 많은 환자들이 이를 선호한다. 통증이 있는 독창(Kerions :禿瘡-대머리 부스럼-결절상의 눅눅한 삼출성 국한성의 종창으로 농포에 싸여 있으며 일반적으로 Tinea barba, Tinea capitis의 감염에 의한다. -주-)의 경우는 5일 정도의 짧은 기간동안에는 pds (1 mg/kg/d)이 그리세오풀빈의 알러지 반응으로 오인될 수 있는 위험을 낮출 수 있고, 샴푸를 할 수 있을 정도로 충분히 염증을 감소시킬 수 있다. 두부백선의 치료는 모발의 성장이 다시 돌아오고 인설이 사라질 때 까지 계속해야한다. 진균감염은 가족내 전파가 흔하기 때문에 가족을 조사해야하며, 특히 어른들도 포함시켜야한다. 매주 2회 샴푸를 모든 가족들이 시행하면 매개물의 전파를 역시 감소시킨다.     미국에서는 새로운 세대의 경구용 항진균제가 유용하게 되었다. : terbinafine(Lamisil), itraconazole(Sporanox) 그리고 fluconazole(Diflucan). 이들은 살진균성(funggicidal)이며 잘 흡수되고, 성인에서 독성이 거의 없고 Trichophyton tonsuran 에 우수한 효능이 있다. 이미 연구된 바로는 짧은 사용기간과 우수한 배출율과 보다 적은 용량으로 두피진균 감염의 아동들에 적용될 수 있다는 것이 입증되었다. 그러나 미국 식약청에서는 아동의 두부백선에 사용하는 것은 아직 공인하지 않고 있다. 그래서 대부분의 케이스에서 일차로 선택되는 치료제로는 사용되지는 않는다. Infestations 기생충 감염     Scabies 침범은 간혹 진단이 어렵다. 대부분의 의사들은 심한 소양감과 광범위 구진성 발진이 있는 환자를 5% permethrin cream(Elimite)으로 시험적 치료를 한다. scabies와 유사한 상태로는 벌레 물린 것, papular acrodermatitis, 그리고 histiocytosis가 있다. scabies에 대한 skin scraping 양성이 다른 질환들에 대한 부적절한 치료를 막을 수 있다. 의사들은 burrow(손목, 발목, 손바닥, 발바닥 위에 있는 원형의 붉은 구진성의 사행성 좁은 가피)를 찾아야 한다. 다른 곳에서도 burrow가 발견되기도 하지만 90%이상이 이 곳에 있다. 저자의 경험상 온대성 기후에서 유아를 포함한 모든 환자는 burrow가 있다. 치료는 전 집안가족 구성원을 포함하여 환자와 신체 접촉을 한 모든 사람을 대상으로 해야 한다. 치료는 동시에 모두를 해야 한다. 만약 가족 중 한명이라도 무증상으로 치료를 받지 않으면 생기는 "Ping-Pong effect"를 최소화하기 위해서이다. 유아에 대해서는 옴 치료제를 머리에도 바른다. 약을 바르고 8 - 12시간내 씻었으면 다시 발라야 한다. 2차 치료는 1주후가 추천된다. permethrin은 피부 건조 효과가 있어 치료후 소양증이 나타나는데 보습제나 약한 스테로이드를 바르도록 한다. 드물게 결절이 지속되거나 간헐적으로 손, 발바닥에 농포가 발생할 수 있는데 옴의 활동성 감염과 혼동해서는 안된다. 안심시키고 항소양제를 주는 것이 유용하다.     사면발이(pediculosis)도 가끔 똑같이 치료에 장애가 있다. permethrin cream rinse(Nix)의 치료효과를 최대한 높이기 위해 머리카락은 모든 코팅과 단백성분을 없애기 위해서 세제 샴푸로 씻어야 한다. 그래야 약이 머리카락에 잘 침투하여 잔류 활동을 증진시킬 수 있다. 두 번째 치료는 4 - 7일 후가 추천된다. 치료후 부모들은 더 많은 nits를 발견하면서 놀래는데 시체들과 남아있는 알들이 살아있는 것들 보다 빛에서 더 잘 보이기 때문이다. 치료가 완결되기 전에 학교에 보내면 학교는 치료의 정확한 평가를 하지 못한다. 환자는 감염이 모두 제거될 때까지는 모자도 쓰면 안 되고, 빗, 베게, 그리고 자면서 (베고 자는)덮는 것은 모두 안 된다. 옴에서처럼 모든 접촉한 가족 구성원들도 치료 받아야 한다. 가려움은 국소 스테로이드 용액(0.1% triamcinolone acetonide)으로 조절하며 2차 세균 감염도 막을 수 있다. 만약 저항성이 있는 경우라면 5% permethrin크림을 밤새 바르거나 malathion(Ovide)를 주의해서 바를 수 있다. 저자의 의견으로는 이론상으로 불필요하고 추진하기 어렵다고 하더라도 "no-nits"정책은 대부분의 학교에서 아직 필요하다고 본다. TRUISMS FOR A HAPPY PRACTICE 행복한 진료를 위한 진실     보호자들은 의사들이 그들을 위해 한층 더 노력하는 것을 만족스러워 할 것이다. 보호자들은 행위에 해한 계획과 치료를 위한 이치에 맞는 목표를 주어야 만 한다. 이는 1주 이내 50%향상이 될 것이다. 치료의 선택과 지시는 재검토 하여야 한다. 만약 가능하다면 어떤 국소적 치료에 대한 예도 제공 되어야 하고 그리고 그것의 적용은 관찰되어야 한다. 치료들에 대한 흔한 부작용은 예견되어야 하고 재검토 되어야 한다. 보호자 들은 만약 문제가 생기거나 어떤 발진이 기대에 못지않게 사라지지 않는다면 그에 대한 의문과 추시관찰을 위해 쓸모 있는 사람들이라는 것을 알아야한다. 의사들은 환자와 그의 보호자들에게 정직하게 말하여야 한다. 만약 환자에게 어떤 처치 전에 부분 마취가 필요하다면 그 혹은 그녀는 주입의 필요성에 대해 말하여야 한다. 통증이나 통증이 얼마나 오랫동안 혹은 얼마나 심한지에 대해 말해주어야 한다. INFORMATION MANAGEMENT 정보의 관리     피부병에 대한 보호자나 환자의 교육은 진단과 치료만큼 중요하다. 의학적 정보는 10년 전보다 훨씬 쉽게 습득하고 보급할 수 있다. 인터넷의 도입으로 어느 나라의 어떤 사람이라도 특유의 문제에 대한 최근의 정보에 접근 할 수 있다. 많은 보호자 들은 인터넷을 통해 수집한 기사나 요약 등으로 무장한 채 예약해 온다. 의사들은 이러한 방법으로 획득한 정보는 근거가 확실해야 하고 의사들이나 의학적 기구들에 의해 웹 사이트로부터 획득한 지식을 제공해야 한다. 많은 사무실들은 WWW에 즉각적으로 접촉할 수 있어야 한다. 표 1.에 제공한 웹 사이트의 간결한 리스트 는 소아과 의사들에게 흥미 있는 피부질환에 대한 것들이다. 소아과적으로 유용한 피부과학교과서를 갖지 못한 사람들을 위해 유용한 정보의 원천으로 제공되기를 희망한다. Pediatric Dermatology web site 소아 피부병 관련 웹 사이트 American Academy of Dermatology 미국 피부과 학회 http://www.aad.org society for Ped. Derm 미국 소아 피부과 협회 http://www.spdnet.org skin cancer foundation 피부암 협회 http://www.skincancer.org Alopecia areata 원형탈모증에 대해 http://www.alopeciaareata.com Eczema 습진 http://www.eczema-assn.org Epidermolysis bullosa 수포성 표피박리증 http://www.debra.org Ichthyosis 어린선 http://www.scalyskin.org Congenital nevi 선전성 모반 http://www.nevus.org/index.shtml Neurofibromarosis 신경섬유종증 http://www.nf.org Online Mendelian Inheritance of man(OMIM) 인간 멘델유전 정보 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim Pediculosis 머릿니, 사면발이 http://www.headlice.org Psoriasis 건선 http://www.psoriasis.org Sturge-Weber synd http://www.sturge-weber.com Tuberous sclerosis 결절경화증 http://www.ntsa.org Vitiligo 백반증 http://www.vitiligo-foundation.org