갑상선기능저하증이 있는 임산부의 임신중 치료지침
갑상선기능저하증의 검사소견
일차성 갑상선기능저하증의 경우 혈중 갑상선호르몬의 농도가 감소하고 뇌하수체에서의 TSH 생산의억제가 감소하므로 혈중 T3, T4 의 농도는 낮은 반면 혈중 TSH 의 농도는 증가한다. 이차성 또는삼차성 갑상선기능저하증의 경우 혈중 T3, T4 의 농도는 낮고 혈중 TSH 농도는 정상이거나 낮다. 갑상선기능저하증의 진단에 있어 혈중 유리 T4 농도의 측정과 혈중 TSH 의 농도 측정이 중요하다. 혈중 TSH 농도는 혈중 T4 농도가 감소하기 전부터 증가할 수 있다. 실제로 가벼운 갑상선 장애가있는 경우 혈중 T4 농도는 정상이나 혈중 TSH 농도는 증가될 수 있다. 이러한 경우를 불현성갑상선기능저하증(subclinical hypothyroidism)이라 한다. 혈청 T3 농도의 측정은 갑상선기능저하증의 진단에 있어 특이도와 민감도가 낮아 도움이 되지 않는다. 갑상선기능저하증 환자의 1/3 에서 혈청 T3 농도가 정상범위내에 있고, 비갑상선 질환 환자의 많은수에서 혈청 T3 농도가 낮게 측정된다
갑상선기능저하증의 치료
갑상선기능저하증의 치료 목표는 부족한 만큼의 갑상선호르몬을 보충하여 갑상선기능 및 전신대사작용을 정상적으로 회복-유지하는 것이다.
갑상선호르몬제의 종류
갑상선에는 T4 와 T3 가 공존하므로 과거에는 갑상선기능저하증 환자에게 T4 와 T3 가 고루 포함된제제를 투여하는 것이 이상적인 치료라 생각되었다. 그러나 1970 년에 미국의 Braverman 등이 T4 가말초조직에서 T3 로 일부 전환됨을 발표한 후 갑상선기능저하증 환자에게 T4 단독 제제만을투여하여도 충분하다는 생각을 갖게 되었다. 실제로 정상인이나 갑상선기능저하증 환자에게 T4 와T3 가 섞인 제제를 투여하였을 때보다 T4 단독 제제를 투여하였을 때 혈중 T4 및 T3 농도가 하루종일일정하게 유지됨이 입증되었다. 현재 국내에서는 갑상선호르몬제로 신지로이드(Synthyroid)와 콤지로이드(Comthyroid) 2 종류가 시판되고있으며 수입품으로 T3 단독 제제가 있다. 신지로이드는 T4 제제로 L-T4(levothyroxine) 함량이 99.1-102.5% 정도로 갑상선기능저하증 치료의 일차적 약제이다. 콤지로이드는 T4 와 T3 가 4:1 의 비율로혼합된 제제로 흡수 후 혈청 T3 농도가 정상 이상으로 증가하는 등의 문제점이 있다. T3 단독 제제는T3 억제 검사 또는 스캔과 같은 진단에 사용되며, 또한 갑상선 암 환자의131I 치료 전, 갑상선호르몬저항 증후군의 치료 그리고 점액부종 혼수때의 치료제로 사용될 수 있다. T3 단독 제제를 투여하면혈청 T3 농도가 1-2 시간내에 증가하나 서서히 감소하여 24 시간내에 정상 농도로 유지된다.
갑상선호르몬의 용량 및 투여방법
T4 의 혈중 반감기는 정상인에서는 6 일이고 갑상선기능저하증 환자에서는 8-11 일이므로 하루 1 회투여로 충분하며, 투여한 T4 가 혈중에서 평형상태에 도달하기까지 약 4-6 주가 걸린다. 따라서 T4 의투여 용량을 평가하기 위해서는 T4 투여 4-6 주 후에 혈청 TSH 농도 등을 측정하여 평가하게 된다. 정상적인 갑상선에서는 T4 생산량이 1 일 80-100 ug 이다. 그리고 T4 제제를 경구투여하였을 때장(특히 소장)에서 투여량의 75-85%가 흡수된다. 따라서 T4 의 필요량(유지 용량)은 1 일 100-125 ug 정도되며 이는 1.6-1.8 ug/kg 에 해당된다. 그러나 이보다 더 적거나 더 많은 용량이 필요한 경우가있으므로 투여 용량의 결정은 개인별로 달리 설정하는 것이 바람직하다. 젊거나 다른 질환이 없는경우 처음부터 유지 용량(full dosage)를 투여하여도 무방하다. 일반적으로 갑상선호르몬제의 흡수에 많은 약제들이 영향을 미치므로 가급적 불필요한 약을 병행해서섭취하는 것은 삼가해야 한다. 그레이브스병 치료 후 발생한 갑상선기능저하증의 경우 하시모토갑상선염 등에 의한 갑상선기능저하증보다 약 20% 적은 용량이 필요하다. 또한 치료 전 혈중 TSH 농도에 비례하여 많은 T4 용량이 필요하다(예를 들어 TSH=20 uU/ml 이면 T4 50-75 ug/day, TSH=45-75 uU/ml 이면 T4 100-150 ug/day). 갑상선기능저하증 환자의 약 20%에서는 혈중 TSH 농도가 정상화되기전에 혈중 T4 농도가 정상범위 이상이 되도록 T4 용량을 증량할 필요가 있다. 이러한 환자의 경우혈중 T3 농도는 정상이다. 이는 투여한 T4 의 일부가 말초조직에서 T3 로 전환되며, T4 보다 T3 가주로 TSH 분비에 대한 음성 되먹이기(negative feedback)에 영향을 미치기 때문이다. 치료받고 있는갑상선기능저하증 환자에서 혈중 T4, TSH 농도가 동시에 높은 것은 환자가 계속해서 약을복용안하다가 검사직전에 약을 다시 복용한 경우이다. 이는 T4 제제를 복용하면 수 시간내에 혈중 T4 농도는 상승하나 혈중 TSH 농도는 수 일 후에야 정상범위로 떨어지기 때문이다
임신중 치료지침
임신동안 갑상선 저하증 치료를 위한 가이드라인
1. 임신 반응 양성이자 마자 갑상선자극호르몬(TSH) 수치를 체크 합니다.
2. 티록신(Thyroxin, T4)을 갑상선 기능 저하증의 원인에 따라 증량합니다.
- 그레이브스 질환이나 I-131 ablation(갑상선치료를 위한 요오드131 사용) : 45% 이상 증량 - 하시모토 질환 : 25% 이상 증량 - 임상 증상이 없는 갑상선 기능 저하증 : 용량 변경 필요 없음
3. 매 6 ~ 12주 마다 갑상선자극호르몬(TSH) 검사
4. 티록신 복용시 철분을 포함하는 비타민/칼슘 제재와는 따로 복용(적어도 4 ~ 6 시간 간격)
5. 분만 후 티록신(Thyroxin, T4)을 임신전의 양까지 감량, 매 6주마다 갑상선자극호르몬(TSH) 검사
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