급성뇌경색 진단비 특별약관과 뇌졸중 진단비 특별약관의 비교

[INSU]

무배당 삼성화재 건강보험 New내돈내삼1640 납입면제·해약환급금 미지급형Ⅱ 납입면제형 2508.5

2025년 11월 14일부터 적용

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삼성화재 약관자료

 6-1-17. 급성뇌경색 진단비 특별약관

제1관 일반사항

특별약관 일반사항을 적용합니다. 다만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하며, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입 면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「급성뇌경색」으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 급성뇌경색 진단비(이하 「급성뇌경색 진단비」이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「급성뇌경색」을 직접적인 원인으로 사망 한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사 유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약관의 소 멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 ‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

보영소 | I63 뇌경색증 Cerebral infarction - Daum 카페

제3조 (급성뇌경색의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「급성뇌경색」이라 함은 다음의 조건을 모두 충족하는 질병을 말합 니다.

1. 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 I63(뇌경색증)에 해당하는 경우. 단, 무증상성 열공성 뇌경색(asymotomatic lacunar infarction), 진구성 뇌경색(old infarction) 및 일과성허혈발작(transient ischemic attack)은 제외합니다.

2. 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에 서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 병력· 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI) 결과를 기초로 급성(acute)으로 판정된 경우. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

가. 보험기간 중 급성뇌경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

나. 부검감정서상 사인이 급성뇌경색으로 확정되거나 추정되는 경우

3. 피보험자가 급성뇌경색의 주증상 발생 후 7일 이내에 그 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원하여 치료를 받고, 항혈전제 처방을 받은 경우

<용어풀이>

[급성뇌경색의 주증상]

얼굴 또는 팔다리 부위의 운동마비나 감각소실, 구음장애, 균형감각소실 등을 말하며 의무기록지 등에 기재된 내용을 기초로 합니다.

② 제1항 제2호 및 제3호에도 불구하고, 자기공명영상(MRI) 촬영기법 중 확산강조영상 (DWI : Diffusion Weighted Image) 검사 결과 급성뇌경색으로 판정된 경우에는 제1항 제2호 및 제3호의 요건을 모두 충족하는 것으로 합니다.

③ 제1항 제3호의「항혈전제」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보 험자의 급성뇌경색의 직접적인 치료를 목적으로 투여하는 혈소응집 억제제로서, 항응 고제(Heparin 등) 및 경구용 약제(Plavix, Aspirin 등) 등 항혈전제 개정고시를 통해 인 정된 약품을 말합니다.

제4조 (입원의 정의와 장소)

이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허 를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 「급성뇌경색」의 치료가 필요하다고 인정 된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan) 또는 자기공명영상법(MRI) 결과지 , 의무기록지, 진료비세부내역서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성 이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 급성뇌경색 진단비를 지급한 때에는 그 손 해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

2-27. 뇌졸중 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 헤리티지 클래스 납입면제·해약환급금 미지급형 2404.1

2024년 10월 2일부터 적용

삼성화재 약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「뇌졸중」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액 을 뇌졸중 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변 경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적 용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.

③ 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「뇌졸중」을 직접적인 원인으로 사망한 사 실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제 2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

④ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제3항 ‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (뇌졸중의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「뇌졸중」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관 련8]뇌졸중 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국 외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일 광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다. 

1. 보험기간 중 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 뇌졸중으로 확정되거나 추정되는 경우

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 무배당 삼성화재 건강보험 헤리티지 클래스(2404.1)(납입면제,해약 환급금 미지급형) 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제 하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제30조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 뇌졸중 진단비를 지급한 때에는 그 손해보 상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경 우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제6조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제11조(장기유지보너스의 지급)는 제외합니다.