용종제거수술 후 받은 내시경적 지혈술의 수술급여금 인정여부[시술개시일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도]

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2010-10호.hwp

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금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2010.1.26.

조정번호 : 제2010-10호

1. 안 건 명 : 용종제거수술 후 받은 내시경적 지혈술의 수술급여금 인정여부

2. 당 사 자

신 청 인 : A

피신청인 : B생명보험주식회사

3. 주 문

신청인의 청구를 기각한다.

4. 신청취지

피신청인은 피보험자의 2009.9.28. 결장의 양성신생물 및 소화기계통의 처리 후 장애 치료를 위한 내시경적 지혈술에 대하여 당해 보험약관에서 정하는 수술급여금을 지급하라.

5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

구 분	계약일자	계약자	피보험자	수술일자	보장내용*
00종신보험	2003.9.4.	신청인	정ㅇㅇ	① 2009.9.24. ② 2009.9.28.	① 40만원 ② 40만원

* 00종신보험 수술특약 약관에는 피보험자가 질병 또는 재해로 인해 수술하였을 경우 관련 보험금(1회 수술당 40만원)을 지급하도록 규정

□ 그간의 과정

◦ 2003. 9. 4. : 보험계약 체결

◦ 2009. 9.24. : 대장내시경적 용종절제술(A병원)

* 대장용종

◦ 2009. 9.28. : 내시경적 지혈술(A병원)

* 결장의 양성신생물, 소화기계통의 기타 처치후 장애

◦ 2009.10. 9. : 피신청인, 수술급여금 지급(‘09.9.24.수술만 인정)

◦ 2009.10.27. : 분쟁조정신청

□ 분쟁금액 : 400,000원(수술 1회당)

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 2009.9.24. 피보험자가 대장용종의 진단하에 용종절제술을 받은 이후 혈변 및 복부장기내 출혈이 심하여 2009.9.28. 내시경적 지혈술을 받았음에도 내시경적 복부장기수술 시술일로부터 60일이 경과되지 않았다 하여 수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 이 건 피보험자가 2009.9.24. 대장내시경적 용종절제술, 2009.9.28. 내시경적 지혈술을 시행 받은 점은 인정되나,

◦ 당해 보험약관에서 정하는 파이버스코프(Fiberscope)*에 의한 복부장기수술은 시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 하고 있어 그 기간이 경과되지 않았으므로 2009.9.28. 시행 받은 수술에 대해서는 수술급여금 지급이 불가함

* 유리섬유의 내시경

(3) 신청인의 용종절제술 및 지혈술에 대한 수술경과

□ 피보험자는 2009.9.22. K 수원검진센터에서 실시한 대장내시경검사소견상 용종8개가 발견되어 이 중 1개를 제거하였으나 나머지 용종은 크기가 크고 제거시 출혈 및 장천공의 위험성 때문에 A병원에 전원되었고,

◦ 동 병원에서 2009.9.24. 대장용종의 진단 하에 대장내시경적 용종절제술, 2009.9.28. 결장의 양성신생물 및 소화기계통의 기타 처치 후 장애의 진단 하에 내시경적 지혈술을 시행 받았음

다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 신청인이 2009.9.28. 내시경적 지혈술이 당해보험 약관에서 정한 “Fiberscope에 의한 복부장기수술 시술개시일로부터 60일 미경과 시점”에 해당되어 수술급여금 지급사유에 해당하지 않는지의 여부라 할 것임

(1) 약관규정

□ 00종신보험 수술특약 약관 제10조(수술의 정의와 장소)은 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다고 규정하고 있으며

◦ 동 약관 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 피보험자가 특약보험기간 중 발병한 질병 또는 재해를 직접적인 원인으로 수술의 종류 및 등급분류표(부표5)에서 정하는 수술을 받았을 때에는 수술급여금을 지급하도록 정하고, 부표5에서는 Fiberscope에 의한 복부장기수술을 1종으로 분류하되 시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 하고 있음

(2) 쟁점검토

□ 이 건 피보험자가 A병원에서 2009.9.24. 대장용종의 진단 하에 대장내시경적 용종절제술, 2009.9.28. 결장의 양성신생물 및 소화기계통의 기타 처치 후 장애의 진단 하에 내시경적 지혈술을 받은 사실에 대해서는 다툼의 여지가 없음

□ 다만, 2009.9.28. 결장의 양성신생물 및 소화기계통의 기타 처치 후 장애의 진단 하에 내시경적 지혈술을 받은 사실이 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급사유에 해당되는지의 여부가 관건이므로 살피건대

◦ 당해보험 수술특약 약관에서는 피보험자가 특약의 보험기간 중 발생한 질병의 치료를 목적으로 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급하도록 정하고 Fiberscope에 의한 복부장기수술을 수술의 종류로 분류하되 시술개시일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 정하고 있는바, 이 건 피보험자가 2009.9.24. Fiberscope에 의한 용종절제술 후 동 급여한도일 경과이전인 2009.9.28. 재차 Fiberscope에 의한 지혈술을 시행 받은 것은 사실이나, 일반의 의료경험칙상 대장의 용종을 제거하는 경우 이로 인한 출혈 및 지혈술이 필요하고, 이러한 일련의 수술과정을 연속선상에서 이루어지는 것으로 봄이 상당한 점 등을 감안할 때 이 건 피보험자의 2009.9.28. 내시경적 지혈술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급사유를 충족하는 것으로 보기 어려움

(3) 결 론

□ 그렇다면 이 건 피보험자가 2009.9.28.시행 받은 내시경적 지혈술에 대하여 피신청인이 시술개시일로부터 60일이 경과하지 않았음을 이유로 수술급여금의 지급을 거절한 업무처리를 부당하다 할 수 없을 것임

이에 주문과 같이 조정결정함