15.
치료비는 어떻게 보상해 줍니까? 그리고 입원일당, 통원일당이라는 것은 무엇인지요?
상해보험에서
치료비를 보상해주는 방법에는 2가지가 있습니다. 본 공제상품은 입원 및 통원일수에 따라 정액으로 각각 2만원 및 1만원을 지급하고
있습니다.
이
두가지의 보상방법을 아래의 표로 비교를 해보겠습니다.
구
분
|
치료비
|
일당(입원/통원)
|
보상방법
|
실제
소요된 치료비를
보상한도내에서
지급
|
입원
및 통원일수에 따라
정액으로
지급 |
중복보상
여부
|
X
(여러개
보험에 들어있어도
실제
치료비만 보상됨)
|
○
(타보험
가입여부와 무관하게
정액으로
지급됨) |
기타
|
1~3회
단기 통원치료로
치료가
끝나는 경우 유리함
|
일
통원비용이 1만원 미만인 경우에도 1만원씩 지급
(장기
치료시 유리) |
16.
20일 입원하고 이후 30일 동안 통원치료한 경우 얼마를 보상받을 수 있습니까?
입원공제금
: 20일 - 3일 = 17일 x 2만원 = 34만원
통원공제금
: 30일 x 1만원 = 30만원
공제금합계
: 64만원
동일한
상해사고의 결과로 입원 혹은 통원하게 되는 경우 최초 3일을 뺀 후, 각각 2만원과 1만원을 일수만큼 곱하면 최종으로 지급받는 공제금을 계산할
수 있습니다.
17.
[상해]란 어떠한 것입니까?
[상해]란
질병에 대항하는 [부상]이라는 개념과 가깝지만, [부상]보다는 보다 넓은 의미를 가지며 다음의 경우도 포함합니다.
①
부상부위는 반드시 신체의 외부에 있을 필요는 없고 급격, 우연, 외래의 사고에 기인하는 것이라면 내부 제기관의 출혈, 삠 등도 상해라 할 수
있습니다.
②
이른바 [부상]을 동반하지 않는 사망도, 급격, 우연, 외래의 사고에 기인하는 것이라면 담보됩니다. 예를 들면 [물을 마시고 호흡불능에 빠져
사망하는 익사], [연기, 가스 등에 의해 공기가 차단되어 사망하는 질식사] 등도 담보됩니다.
18.
어떠한 상해가 대상으로 되나요?
급격하고
우연한 외래의 사고에 의해 신체에 입은 상해가 대상으로 됩니다. 이 경우 우연하고 일시적으로 유독물을 흡입하고 급격하게 생기는 중독증상도
포함됩니다. 한편 '질병'은 이 공제의 대상이 되지 않으므로 주의 하십시오
19.
급격하고 우연한 외래의 사고란 어떤 의미입니까?
[급격]이란
원인 또는 결과의 발생을 피할 수 없을 정도로 급박한 상태를 말하며 [우연]이란, 원인 또는 결과의 발생이 피공제자에게 있어서 미리 알 수 없는
상태이며 [외래]란 원인의 발생이 피공제자의 신체에 내재하는 것이 아닌 것을 말합니다. 급격·우연·외래의 조건이 결여된 상해로서는 다음과 같은
것들이 있다고 여겨집니다.
①
꼭끼는 구두에 의한 진무름 ② 동상 ③ 심장질환이 있음에도 물속에 뛰어들어 급성심부전을 일으킨 것 ④ 야구의 투수가 오랜기간 어깨를 아파왔던 것
등
20.
소년야구팀의 피처가 연습중 무리를 계속하여서 서서히 어깨가 아파해했습니다. 이 경우 이 공제의 대상이 됩니까?
이
공제의 대상이 되는 상해는 [급격하고 우연한 외래]의 사고에 의한 상해입니다. 설문의 경우 야구를 하고 있었기 때문에 어깨의 통증이 생겼다고
하여도 급격하고 우연한 외래의 사고로는 볼 수 없으므로 이 공제의 대상이 되지 않습니다. 따라서 이른바, 야구나 테니스와 같은 선수들의 어깨,
발꿈치, 관절 등 스포츠에 의해 서서히 관절부를 다치게 되는 경우는, 예를 들어 던진 순간 또는 치는 순간에 그 증상이 발생한 경우에도 이
공제의 대상이 되지 아니합니다.
21.
부상이 원인으로 질병이 된 경우에도 공제의 대상이 되나요?
부상과
직접인과관계가 있는 질병(예를 들면, 파상풍, 패혈증 등의 창상전염병)의 경우에 그 질병에 대해서 부상 그 자체와 마찬가지로 공제의 대상이
됩니다.
부상의
치료중에 부상의 치료와 인과관계가 없는 질병에 걸린 경우, 예를 들면, 골절의 치료중에 폐렴으로 된 경우에는 폐렴치료를 위한 치료기간은 이
공제의 대상이 되지 아니합니다.
22.
급성심부전은 이 공제의 대상이 되나요?
급성심부전이란
원인불명의 심장부적합상태를 말하는 것으로, 운동중에 급성심부전을 일으킨 경우에도, 일반적으로 서서히 심장에 부담이 미쳐 심기능이 발휘하지 못하게
된 것이던가 또는 어떠한 심장질환(형성부전 등)에 의해 생긴 것이 많다고 생각됩니다. 이들의 경우는 급격성이나 외래성이 결여되었기 때문에
상해사고의 대상이 되지 않습니다. 단, 돌연사에 해당되어 위로금의 대상이 됩니다. 한편 얼음의 금간 곳으로 빠져서 급성심부전을 일으킨 경우는
급격하고 우연한 외래의 사고로서 상해사고의 대상이 됩니다.
23.
사망공제금, 후유장해공제금은 어떻게 지급됩니까?
①
사망공제금 : 사고일로부터 1년 이내에 사망했을 때에는 사망공제 금액의 100%을 사망공제금 수령인(사망공제금 수령인이 지정되지 않은 때는
피공제자의 법정상속인)에게 지급됩니다.
②
후유장해공제금 : 사고일로부터 180일 이내에 후유장해가 발생했을 때에는, 후유장해 지급율표(아래표 참조)에서 정한 비율의 후유장해공제 금액이
피공제자에게 지급됩니다.
※
후유장해 지급율표 (→ 지면 관계상 일부만 수록합니다.)
후
유 장 해 의 종 류
|
지급율(%) |
1)
두눈(한눈)이 멀었을 때
2)
한눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때
3)
한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때
4)
두귀(한귀)의 청력을 완전히 잃었을 때
5)
한귀의 청력이 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못할 때
6)
외모에 뚜렷한 추상을 남긴 때
7)
두팔(한팔) 또는 두다리(한다리)의 기능을 완전히 잃었을 때
8)
생식기에 뚜렷한 장해를 남긴 때
9)
이(齒)의 7개 이상 결손시 |
100(60)
20
10
80(30)
20
15
100(50)
26
10 |
상기
후유장해 정도에 대한 판단은 의사가 하며, 그 판단과 후유장해 지급율표에 의해 공제금 지급 금액이 결정됩니다.
예)
공제가입한 동호인이 축구경기중 격렬한 몸싸움으로 상해사고가 발생하여 10일 입원과 5일 동안의 통원치료를 했으나, 외모에 뚜렷한 추상이 남는
사고 발생했을 경우 지급되는 공제금은?
-
의사판단 : 성형수술 후에도 얼굴에 손바닥 크기 반 이상의 추상이 남는 경우로 뚜렷한 추상에 해당
-
공제금 지급 : ① 입원 및 통원일수에 따른 공제금 지급
→
(7일 x 2만원) + (5일 x 1만원) = 19만원
②
지급율표(15%)에 의해 후유장해 공제금 지급
→
3천만원(B종목 사망보험금) x 15% = 450만원 지급
③
총공제금 469만원 지급
24.
두부의 타박을 당하였으나, 그 대로 방치한 결과 다음날 구토증상으로 의사의 검사를 받았습니다. 검사를 위하여 10일간의 기간을 필요로 하지만,
결과는 이상이 없었습니다. 이 경우 이 공제의 대상이 되나요?
이
공제의 치료공제금(입원일당 및 통원일당)이 지급되기 위하여는 [의사의 치료]를 받는 것이 필요합니다. 그러나 검사와 치료는 다른 것이며 설문의
경우와 같이 검사만을 받은 경우라면 이 공제의 대상이 되지 아니합니다.
25.
일단 치유한 부상이 재발하였습니다. 이 경우도 공제의 대상이 되나요?
해당
사고와 인과결과가 있다고 의사가 증명하는 것에 대해서는 이 공제의 대상이 됩니다. 단, 대상이 되는 기간은 사고일로부터 30일간이며 지급일수는
전의 치료분과 합쳐서 통원의 경우 30일, 입원의 경우는 30일이 각각 한도가 됩니다.
26.
사망공제금, 후유장해공제금, 치료공제금(입원/통원일당)은 중복되서 지급되나요?
구체적으로
예시하면 다음과 같습니다.
①
사망공제금 + 후유장해공제금 -----------------------사망공제금 한도로 지급
②
사망공제금 + 입원일당 + 통원일당 ------------------합계액 지급
③
후유장해공제금 + 입원일당 + 통원일당 --------------합계액 지급
27.
공제금의 지급에서 [치료일수]란 어떤 의미입니까?
통상의
경우에서는 [치료일수]란 상해를 입고 치료를 개시한 날로부터 [평상의 생활에 종사하는 것이 가능한 정도로 나은 날까지]의 사이의
실치료일수(실제로 입원 또는 통원한 일수)를 말합니다. 치료의 全기간이 대상으로 되는 것은 아니므로 주의바랍니다.
28.
공제금의 청구는 치료한 이후이어야 하나요?
입원
및 통원일수가 확정되기 위하여는 치료하는 것이 필요합니다. 따라서 입원 및 통원일당 청구는 치료한 이후에 하셔야 합니다.
29.
진단서 비용은 공제로 지급되나요?
지급되지
아니합니다. 상해의 정도를 입증하는 비용으로 공제금 청구자의 부담이 됩니다.
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