[최수영의 보험판례⑩] ‘악성신생물→제자리암’ 된 방광암, 보험금 지급은?

[슈바 (박병규)]

[최수영의 보험판례⑩] ‘악성신생물→제자리암’ 된 방광암, 보험금 지급은?

병원에서 방광암 진단을 받은 김씨(여, 50대)는 경요도 방광종양절제술 수술을 받았다. 이후 병리과 전문의는 조직검사를 통해 ‘비침윤성 요로세포암종, 고등급’으로 진단했고, 임상의인 주치의는 위 조직검사결과를 기초로 ‘상세불명의 방광의 악성 신생물(질병분류기호 C67.9)’ 진단을 내렸다. 이를 두고 보험사는 김씨의 질병이 ‘침윤이 없는 방광암’이라 악성신생물에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다. 단, 상피내 암종에는 해당한다며 이에 해당하는 보험금만 지급했다.

이 사건 보험약관에 따르면 ‘암’의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 한다.

김씨가 보험계약을 체결할 당시 제4차 개정 한국질병사인분류에서는 ‘요로의 악성신생물, 분류번호 C64-C68'에 해당하는 방광암(C67.9)은 악성신생물에 해당한다. 그러나 김씨가 수술 받을 당시에 시행하고 있던 제7차 한국질병사인분류는 D09.9에 해당하는 제자리 암종으로 악성신생물에 해당하지 않는다.

쟁점은 두 가지다. △임상의사가 암 진단서를 발급한 경우 암 진단확정으로 볼 수 있는지 △한국질병사인분류를 보험계약체결 시점과 수술 시점 중 어디에 따를 것인지 여부다.

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암진단 관련해서는

보험금 지급금액이 큰 일반암이냐,

아니면 소액으로 지급이 되는 상피내암이냐로 분쟁이 많이 생긴다.

대표적인 것인 대장점막내암,방광암 등이 있다.

사실, 이런 분쟁이 생겼을 경우 보험소비자는 전문가 조력을 받는 것이 낫다.~

보험에 대해 전문성이 떨어지는 소비자가 

거대 전문 집단인 보험사를 상대로 싸우기가 쉽지 않다.

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