경계선 성격장애와 치료

[송남용]

경계선 성격장애와 치료 

만성적 불쾌감
인지적 왜곡
저조한 사회적 적응
대상과의 분리를 지각하면 분리를 방어하거나,
재결합을 위해 상대를 조종함
분노, 적대감
의존적 관계에서 갑자기 타인의 가치를 평가절하
충동적이고 자기손상적인 행동을 통해 외로움을 방어함

- 자아상(self-image) 및 정동에서의 불안정성, 예측할 수 없는 유동적인(labile) 대인관계, 손상 받기 쉬운 취약한 자기개념, 심한 충동성이 광범위하게 나타나는 성격장애로, 이 장애를 보이는 사람들은 정서적으로 불안정하여 쉽게 불안하였다가 우울해지고, 심한 분노를 드러내는 등 정서적 변화가 극심하여 종잡을 수 없다. 이들은 대인관계를 갈망하면서도 언제나 거절의 두려움 때문에, 친밀한 관계를 빠르게 형성하였다가도 장기적으로 지속하지 못하고 관계를 끊는다. 이들이 가장 두려워하는 것은 타인으로부터 버림받는 것(fear of abandonment)이며, 이런 상황이 예상되면 사고, 감정, 행동에 심한 동요가 일어난다. - 감정 : 공허감(emptiness), 분노, 정서적 불안정성, 충동성

- 흔히 이성을 이상화(idealization)하여 강렬한 애정을 느끼고 급속하게 연인관계로 발전한다. 그러나 상대방이 자신을 버리고 떠나가는 것을 두려워하여 늘 함께 있어 주거나 강렬한 애정의 표현을 요구한다. 이 과정에서 상대를 지나치게 이상화하는가 하면, 얼마 안 가서 (특히 이런 요구가 좌절될 때) 상대를 무시하고 평가절하(deval‎uation) 하는 등 매우 변덕스럽다. 또한 강렬한 증오와 경멸을 나타내거나 자해나 자살과 같은 극단적인 행동을 하게 된다. 그러나 혼자 있는 것은 더 견딜 수 없기 때문에 접근-단절의 대인관계를 반복하게 된다.

- 이들은 자기-정체의식의 혼란(identity diffusion)을 보여서 가치관이나 목표 등에서 불확실성을 나타낸다. 안정된 자아상이 확립되어 있지 않기 때문에, 예측하기 힘든 다양한 돌출행동을 나타내며, 본인도 자신에 대한 혼란감을 경험한다. 따라서 혼자 있을 때는 쉽게 공허감이나 권태에 빠지고, 자기-파괴적인 행동을 하는 경우가 많다. 이런 자기-파괴적 행동을 증폭시키는 것이 강한 충동성(impulsivity)이다. 충동조절이 안되어 폭음이나 난폭운전, 폭식, 자살시늉 등 자기 파괴적인 행동에 몰입하기도 한다.

*원인

① 정신분석적 입장

 : 이 입장에서는 경계선 성격장애의 기원을 유아기에 어머니와 맺었던 독특한 관계경험에 두고 있다.
이 시기에 아이는 엄마가 혹여나 눈 앞에서 사라지게 되면, 그것에 많이 놀라게 되고, 엄마가 어디 있는지에 대해 심하게 걱정하며 극심한 불안감 속에서 엄마를 찾게 된다. 즉 엄마가 사라지고 자신이 버림 받게 되는 것에 대한 두려운 경험을 반복적으로 경험하는 것이 원인이 되어, 성인이 되어서도 혼자 있는 것을 참지 못하고 타인으로부터 버려지는 것을 두려워하게 된다는 이론이다.

② 가정적 측면

 : 아무런 문제가 없어 보이는 가정이라도 찬찬히 그 배경을 들여다 보면 병, 사망, 이혼, 가정 불화와 같은 문제가 있다. 
거기에서 비롯된 부모의 부재, 부모를 대신한 양육자가 그 역할을 제대로 수행하지 못했거나 혹은 부부사이의 원만하지 못한 애정 문제가 아이의 양육에 영향을 끼치게 된다. 그런 문제들 때문에 아이에게 관심을 가지지 못하고, 부모(엄마)는 자신의 문제로 아이에게 일관된 양육태도를 보이지 않게 된다.

③ 성격 심리적 측면

 : 경계선 성격장애자들은 신경증적 특성이 높은 경향을 보인다.
이 신경증적 특성이 높은 사람은 불안하고 우울한 경향이 있고 스트레스를 주는 여러가지 상황에 대응할 만한 정서적 힘이 약한 것이 특징이다.
개인의 독특한 성격특성, 그리고 그를 둘러싸고 있는 환경, 아동기의 경험, 유전등의 여러 요인들이 상호작용하여 그 결과로 경계선 성격장애가 나타난다.

④ 충격적인 경험

 : 경계선 성격장애자들은 흔히 어린 시절에 충격적인 외상을 경험한 것으로 보고되고 있다.

Zanarini등에 따르면 경계선 성격장애자의 72%는 언어적 학대, 46%는 신체적 학대, 26%는 성적, 76%는 부모의 양육 태만, 74%가 18세 이전에 부모의 상실이나 이별을 경험했다. 이런 경험이 부모나 자신에 대한 긍정적, 부정적 경험을 통합 시키지 못하게 하고, 분리, 부인, 동일시와 같은 방어기제를 사용하게 했을 것이라는 주장이 제기되고 있다.

  


경계선 성격장애자들은 기본적으로 세상은 위험하며 악의에 가득차 있으며, 자신은 나약한 존재이기 때문에 이런 위험한 세상 속에서 있는 것이 불안하고 두렵다고 생각한다.

또한 '나는 원래부터 환영받지 못하는 존재이다'라는 생각으로 자신을 상대에게 의지하지 못하고, 버림 받을지도 모른다는 두려움을 가지게 된다. 여기서 흑백논리적 사고가 발현하고, 거기서 극단적인 충동과 공격성이 나타나게 된다.

 
 
경계선 성격장애가 있는 사람들은 거의 언제나 ‘혼자라는 느낌’으로 겁에 질리는 고립감이 크다.
주변에 그를 아끼고 지지해주는 신뢰할 사람이 없었기에, 버림받은 아이처럼 서럽고 속상하고 우울하고 억울하고 공포스럽다.

어렸을 때 양육자에게 일관성 있는 보호와 관심을 받지 못했거나 심한 문제가 있는 가정에서 자라나면, 버림받을지도 모른다는 느낌에 압도당할 때마다 공포를 체험할 수밖에 없다.

주변에 있는 사람이 가족이더라도 곧 떠나갈 것 같고, 너무나 사랑하는 애인이라 할지라도 자신과 아무 상관 없는 듯한 느낌에 함몰된다.
버림받은 것과 같은 소외감이나 사소한 거부의 느낌, 공포를 유발할 만한 일들이 이들에겐 분노를 터트리는 원인이 되는 것이다.

아침부터 밤까지 하루종일 데이트를 즐기고 헤어지는 순간 상대방이 피곤하다던지, 다음 약속을 알 수 없는 애매한 인사라든지, 강렬하게 융합하고 싶은 마음을 알아채주지 못해서 성의없이 헤어지면 이들은 '끝장'을 생각하게 된다.

철저히 혼자라는 느낌이 들 때 마다 기분 나빠하거나 격노하는 것은 이와 같은 유사한 환경안에서 자신이 위태롭다고 느껴져 신뢰할 만한 환경을 찾는 방법일 것이다.
스스로 생각하는 만큼 자신이 나쁜 사람이 아니라는 것을 어떻게든 증명하기 위해 분노를 터트리거나 사랑한다고 애원하는 방식이 이와 같다.

주변을 통제할 수 없다고 느낄 때 많은 긴장과 불안이 증폭되는데, 이를 완화시키기 위해 주기적으로 분노를 폭발할 수밖에 없다.

아무리 사소해도 부정적인 일들로 인해 감정이 압도당하면- 평온한 일상이 극단적 분노로 가스폭발처럼 터지게 되고,
'자신을 괴롭히는 사람과 상황이 별 것 아니였다' 라는 평정심을 간헐적으로 회복하게 된다 (반복강박).
일상에서 사소한 것으로 시작되는 걱정은 이들에게 다 공포가 되고 두려움이 되기에 그렇다.

경계선자들은 공포를 느끼는 것보다 화를 내는 일이 좀 더 쉽다.
왜냐하면 화를 내면 모든 상황을 잘 통제하고 다시 제 자리로 돌아올 수 있는 힘있는 존재감이 느껴지기 때문이다.
또한 이들의 긴장은 보통사람의 불안수준과 다르기 때문에 한 번 화를 내고나면 잠시 동안이지만 안정감을 느낄 수 있다.
이 리듬 또한 주 양육자와 만들어진 리듬일 것이다.

높은 수준의 경계선적 경향은 정신분열증에 가까운 증상으로 치료가 어렵다.
좀 더 낮은 경계선적 경향은 자신과 주변사람들을 괴롭히면서 삶을 일관한다 -누구에게나 자신의 존재를 확인하기 위해-.

영유아기의 자기대상의 박탈경험은 지속적으로 유기불안을 자극한다.
신뢰로운 친밀감과 거부적 불신 사이의 적당한 균형을 찾는 것은 둘 사이의 긴장이 주는 불편함을 견디는 성숙이 이루어져야 한다. 물론 좋은 보통의 부모관계에서 우리는 인격적으로 이것을 훈련받는다.
인간관계, 부부, 부모-자녀관계, 사회생활, 학업능력, 일에 대한 성취감에 유기공포가 숨어있다.
어린 시절 실망과 좌절이 반복되는데도 그걸 보호해주거나 교정해줄 사람이 없는 경우, 이런 성격의 악순환은 모든 인간관계의 반복되는 틀이 된다.

엄마로부터 분리개별화되어 독립된 개체로 성장하지 못하게 되면 버림을 받을지도 모른다는 무의식적 불안이, 가깝고 친밀한 사람에게 활성화되어 매달리고 집착하는 방식으로 의존하면서 안정감을 되찾으려 한다.

하지만 이들은 다른사람과 가까워지는 것을 두려워하는데, 그것은 자신이 못되고 정신적으로 문제 있는 사람임을 알아낼지도 모른다는 공포때문에 친밀한 관계를 할 수 없기 때문이다 (좋은 자기대상 경험이 없기에).

경계선 성향을 가진 사람들의 부부관계, 부모자녀관계, 인간관계에서 표출되는 의존 경향은 매우 강렬하다.
그래서 대부분의 관계가 상호 혐오적이며 파괴적이다.
이들은 강한 융합욕구로 인해 정신내부의 자극과 외부로부터의 자극을 구별하는 능력이 없다.
즉 자신의 마음속에서 일어나고 있는 일과 외부세계에서 일어나고 있는 일을 구별하지 못한다.

이들이 갖고있는 경계의 모호함은 상대방의 눈빛, 말한 마디로 그들의 생각과 마음을 다 알아 내어 혼자 분노하고 우울감에 시달려 결국 현실적 판단과 상관없이 배척해 버린다.
경계선의 결손은 대상관계로부터 자기표상을 구별해내지 못하고 자기 모습을 볼 수 있는 능력의 결여되어 있다.
상대방이 기분이 나쁘면 자신도 나빠질 것이라고 기대하는 것이다.

상대방을 향한 미움 속에 자괴감과 자기 혐오감이 커서 상대방에게 먼저 불친절하게 말로 대하고, 그 후에 그가 불친절하게 대하면 그것 때문에 또 화가나서 불친절하게 대한다.
자기정신 내부의 느낌을 사실화하여 자괴적 기분을 갖는 것은 현실검증능력의 손상이다.
경계선자는 부부관계와 같이 아주 가까운 관계를 맺게 되면 현실검증의 손상된 퇴행이 심화되어, 그 결과로써 자기와 대상 이미지를 융합시키는 경향이 크다.

자기의 부정적인 표상을 가까이 지내는 타인에게 투사해서 인정을 받지 못했던 경험, 즉 어렸을 때 대상을 대하던 방법대로 타인을 대하기 때문에 주변사람들이 떠나가게 된다. 그(녀)를 잘 알게 되고 가까워지기만 하면 심기가 불편해진다.

그러면 그 사람들이 자기를 이용하려다가 안되니까 떠난다고 생각하거나, 나쁜 사람들이기 때문에 자신을 싫어해서 떠났다고 생각한다.
자신을 사랑하면 그런 행동을 해서는 안된다고 누명을 씌우고, 비난을 세뇌시키는 태도로 일관한다.
보통 사람은 사실에 근거해서 감정을 느끼지만, 경계선자는 자신의 감정을 이해하기 위해 사실을 고쳐 왜곡해서 보고 느낀다.

경계선 성격장애를 가진 사람은 자신과 타인의 좋은 점과 나쁜 점을 함께 보는 것이 매우 힘들다.
그래서 이들은 상담자와 지속적이고 일관성있는 안정된 대상관계경험을 통해 대상 항상성을 향상시키는 친밀한 관계를 오랜 시간동안 재경험해야 한다.
 

그 결과 자존감을 향상시키고, 때론 주면사람들을 실망시키더라도 움츠러들지 않고 남을 지나치게 통제, 조정하려는 융합욕구를 조절하는 것을 경험으로 배우고, 자신의 행동에 책임을 지는 수고를 배우고, 감정과 행동을 제어하는 경계를 배우면서 강렬한 관계 대신 보통의 친밀 관계에서 많은 기쁨과 자신감을 얻어야 한다.

 ⇒ 변증법적 행동치료 ( Dialectical Behavior Therapy; DBT)방법의 사용

 ♣ 변증법적 행동치료

   1) DBT의 정서이론

     (1) DBT에서의 정서

        ☞ 주관적인 감정 상태, 두뇌의 생화학적 반응, 생리적 신체변화, 정서에 관련된 행동성향등 유기체의 총체적 반응을 포함하는 개념

        ☞ 개인에게 주어진 상황이 지니는 의미를 인식하게 하고 사건에 대한 지각과 해석을 확증

        ☞ 정서반응을 정확하게 탐지하고 인식하는 것은 정서의 조절에도 매우 중요

    2) DBT에서 본 경계선 성격장애: Linehan 의 BPD이론

     (1) 정서적 취약성

        ☞ 생물학적 취약성 소인의 결과

        ☞ 자율 신경계가 저수준의 스트레스에도 과도하게 반응하고, 스트레스 자극이 제거된 후에도 기저선 수준으로 회복하는데 평균보다 많은 시간을 필요로 하게 만든다.

     (2) 정서무시 환경 : 성장과정에서 자신의 반응과 경험이 주변의 중요 타인들에 의해 부적절한 것으로 무시되고 부인되는 환경

        ☞ 의사소통이 진솔한 감정의 표현으로 받아들여지지 않고 부적절한 감정으로 간주되어, 무시되고 경멸당하고 처벌됨

        ☞ 자신의 경험이 기술하고 이해하는 것이 근본적으로 틀렸다는 것을 주지시켜, 경험에 대한 명명과 감정조절 방법을 학습하지 못하게 됨

        ☞ 자기통제, 자기독립이 매우 강조되고 약점이 인정되지 않아, 저조한 수행에 대해 비난 당하게 됨

     (3) 정서적 취약성과정서무시 환경간의 상호작용

        ☞ 자신의 감정을 정확하게 인식하고 이해할 수 있는 기회조차 갖지 못하고, 주변의 현상에 대한 자신의 반응을 신뢰하지 못하게 됨

        ☞ 경직되게 자기독립과 자기통제를 강조하는 상황에 놓이므로 적절한 도움을 받지 못함

        ☞ 자기감정의 이해와 조절에 실패하고 이를 위해 필요한 기술을 학습하지

           못해 부적응적 행동패턴을 지속하게 됨

   3) DBT관점에서 바라본 경계선 성격장애 환자들의 특성

     (1) 정서적 취약성과 자기부정의 딜레마

        ☞ 스트레스에 대처하는 것이 자신에게는 어려움을 인식, 타인이 자신에게 비현실적이고 과도한 요구나 기대를 가진다고 비난하게 됨

        ☞ 정서 무시적 환경특성을 내재화, 자기감정의 부정과 억제, 어려움을 느끼거나 실패하는데 수치감이나 자신에 대한 분노감정을 느끼게 됨

     (2) 수그러들지 않는 위기와 억제된 슬픔

        ☞ BPD 환자들은 충격적인 사건을 빈번히 경험

        ☞ 현재의 위기가 종결되기도 전에 또 다른 위기가 중첩됨

        ☞ 부정적인 감정을 억제하는 경향을 획득하게 됨

     (3) 수동성과 외현상의 유능감

        ☞ 자신의 문제를 해결해줄 사람을 찾으나, 스스로 해결하는 측면에서는 매우 수동적

        ☞ 정서무시환경에 대한 반응으로 유능하다는 인상을 주는 방법을 학습하나, 기분상태에 크게 의존해 일부상황에서만 실제로 유능함

    4) DBT가 지향하는 치료적 관계

     (1) DBT에서는 환자에 대해 다음과 같은 전제와 가정을 기본으로 한다.

        ☞ 환자는 겉모습과 달리 변화를 원하고 있으며 나름대로 최선을 다하고 있다.

        ☞ 환자의 행동패턴은 그의 성장배경과 현재상황을 고려한다면 이해할 만하고, 삶을 보다 가치있는 것으로 만들기 위한 해결방안을 찾아야 한다.

        ☞ 호전되기 위해서는 환자가 더 많은 노력을 해야 한다.

        ☞ DBT에서 환자에게 실패란 없다. 실패한 것은 치료이지 환자가 아니다.

     (2) 치료자와 환자의 관계는 명확하게 구조화된다.

        ◉ 환자

            ☞ 계속 자신을 돕고 싶어 하도록 격려하는 방식으로 치료자를 상대하는 기술 학습

        ◉ 치료자

            ☞ 환자의 경계를 넘어서는 행동에 대해 일관적으로 지적

            ☞ 처한 상황에 보다 바람직한 방식으로 다룰 수 있는 기술을 학습시킴

            ☞ 방어적이지 않은 자세

            ☞ 자신이 실수를 저지를 수 있음을 인정

            ☞ 치료자들 간의 상호 지지와 자문이 필수

            ☞ 환자, 치료자 모두 치료 동기를 느낄 수 있도록 치료 상황을 구조화

    5) 치료의 실제 과정

     (1) 자신의 감정상태를 매우 견디기 어려워하고 이에 대한 적응적인 조절 방법도

        갖고 있지 못하므로, 정서조절을 위해 자살, 자해, 공격성과 같이 매우 부적응

        적인 대응행동을 함

     (2) 일단 환자를 살리고 치료에 적절히 몰입시킨 후 인생의 살 가치를 느끼도록

        진행하는 것을 전제함

        ☞ 자살 행동 감소시키기

        ☞ 치료 방해 행동 감소시키기

        ☞ 삶의 질을 저해하는 행동 감소시키기

        ☞ 행동기술 증진시키기

        ☞ 외상 후 스트레스에 관련된 행동을 감소시키기

        ☞ 자존감 증진시키기

        ☞ 환자와 협의한 개별적인 치료 표적

    6) DBT의 기술훈련 내용

      (1) 자기 인식 훈련 (mindfulness skills)

        ☞ 현재 경험에 대한 판단을 배재하고 인식과 수용을 증진하는 것을 목적으로 함

        ☞ 판단에서 기인하는 부정적 감정반응을 감소시키고, 모든 경험에 동등한 주의를 기울이는 상태 유발

        ☞ 정서 경험이 순간적이며 현실의 일부일 뿐임을 깨닫게 함

       ⇒ 경험을 과장하거나 극단적으로 반응하는 것을 방지하고 좀더 유연하게

          충동을 조절할 수 있게 됨

      (2) 대인관계 기술 (interpersonal effectiveness skills)

        ☞ 효과적 요청/ 거절, 관계지속, 자존감의 유지, 대인관계에서 자신의 목표 성취 방법 학습

      (3) 정서조절 기술 (emotion modulation skills)

        ☞ 정서반응의 다양한 측면과 정서의 역할을 이해

        ☞ 자신의 감정을 탐지

        ☞ 불편한 정서에 대한 취약성을 감소시키고 긍정적인 감정상태를 유도

        ☞ 자신의 감정상태를 변화시키는 방법과 과정을 학습

        ☞ 부정적인 감정에 직면할 때 보다 유연하게 대처하도록 돕는 행동패턴증가시킴

        ☞ 감정으로부터 유발되는 행동을 하면 그 감정을 심화시키므로 감정이 압박하는 것과 반대로 행동하는 기술훈련을 시도

      (4) 불편감 인내 기술 (distress tolerance skills)

        ☞ 고통스러운 상황은 인간의 삶에서 불가피한 부분임을 인식하고, 부적응적인 행동으로 상황을 악화시키지 않고 감정을 참고 견딜 수 있는 기법을 학습

        ☞ 위기극복전략 : 심한 주관적 불편으로부터 주의를 전환하거나 이를 경감시킴

        ☞ 수용전략: 그대로 자신을 열어 현실을 받아들이기 

[출처] 경계선성격장애 (Borderline personality disorder) |작성자 향기사랑