건선특정치료비(급여, 연간1회한)보장 특별 약관[무배당 내Mom같은 베이비보험2304]

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2-125. 건선특정치료비(급여, 연간1회한)보장 특별 약관

무배당 내Mom같은 베이비보험2304

2023-04-12

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메리츠화재 어린이보험약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에「건선」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 「건선 특정광선치료(급여)」 또는 「건선 특정약 물및주사제치료(급여)」를 받은 경우에는 보험수익자에게 각 각 연간1회에 한하여 아래의 금액을 건선특정치료비로 지급 합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지 급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함 께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(건선의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서 「건선」이라 함은 제8차 한국표준질병 사인분류 중 【별표-질병45(건선 분류표)】에서 정한 질병을 말합니다.

보영소 | 건선 분류표【별표-질병45】[건선특정치료비(급여, 연간1회한)보장 특별 약관] - Daum 카페

2. 「건선」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기 관의 의사면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제4조(건선 특정광선치료(급여)의 정의)

1. 이 특별약관에서 「건선 특정광선치료(급여)」라 함은 「건선」의 치료를 직접적인 목적으로 「건강보험 행위 급 여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 의료행위중 아래의 수가코드에 해당하는 치료(이하「특정광선치료(급여)」라 합니다)를 연간 3일(회) 이상 받은 경우를 말합니 다.

2. 「특정광선치료(급여)」의 치료일수는 동일한 날 2회 이 상 치료를 받는 경우에도 1일(회)로 적용합니다.

3. 제1항의 「특정광선치료(급여)」는 「국민건강보험법」에 서 정한 요양급여(이하 「요양급여」라 합니다) 또는 「의료 급여법」에서 정한 의료급여(이하 「의료급여」라 합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

4. 제1항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 「특정광 선치료(급여)」 의료행위 당시의 「건강보험 행위 급여·비급 여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급 여 상대가치점수」 개정으로 인하여 수가코드가 변경되더라 도 이 특별약관에서 보장하는 치료 해당 여부를 다시 판단 하지 않습니다.

5. 제1항 내지 제4항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로 제1항에서 정한 「특정광선치료(급여)」외에 「특정광선치료 (급여)」에 해당하는 의료행위가 있는 경우에는 그 의료행위 도 포함하는 것으로 합니다.

제5조(건선 특정약물및주사제치료(급여)의 정의)

1. 이 특별약관에서 「건선 특정약물및주사제치료(급여)」라 함은 「건선」의 치료를 직접적인 목적으로 「특정약물치료 제(급여)」를 연간 30일 이상 처방받는 경우 또는 「특정주 사치료제(급여)」를 연간 1회 이상 처방받는 경우를 말합니 다.

2. 「특정약물치료제(급여)」 및 「특정주사치료제(급여)」 라 함은 식품의약품안전처에서 정하는 「의약품 등 분류번 호에 관한 규정」에서 정한 분류번호의 114, 142, 421에 해 당하는 의약품 중 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 에서 정한 사이클로스포린((microemulsion) cyclosporin) 또 는 메쏘드렉세이트(methotrexate)에 해당하는 약제를 말합니 다.

3. 제1항에서 연간 30일이상 처방받는 경우라 함은 「특정 약물치료제(급여)」의 연간 처방일수(외용 등 내복 외의 방 법으로 동일한 날 2회이상 「특정약물치료제(급여)」를 투여 한 경우에도 처방일수 1일로 적용합니다)를 합산하여 30일 이상의 경우를 말합니다.

4. 제3항의 처방일수 합산시 기준일자는 「특정약물치료제(급여)」를 처방받은 날로 합니다.

5. 제1항 및 제2항의 「특정약물치료제(급여)」 및 「특정 주사치료제(급여)」는 「국민건강보험법」에서 정한 요양급 여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

6. 제2항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 「특정약 물치료제(급여)」 및 「특정주사치료제(급여)」 처방 의료행 위 당시 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에 따라 보 험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「약제 급여 목록 및 급 여 상한금액표」 개정으로 인하여 수가코드가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 치료 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

7. 제1항 내지 제6항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로 제2항에서 정한「특정약물치료제(급여)」 및 「특정주사치료 제(급여)」외에「특정약물치료제(급여)」 및 「특정주사치료 제(급여)」에 해당하는 의료행위가 있는 경우에는 그 의료행 위도 포함하는 것으로 합니다.

제6조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서

㉠ 「건선 특정광선치료(급여)」를 받은 경우 : 진단 서, 진료비세부내역서(「건강보험심사평가원 진료 수가코드(EDI)」 필수기재), 진료기록부(검사기록지 포함) 등

㉡ 「건선 특정약물및주사제치료(급여)」를 받은 경우 : 진단서, 진료기록부(검사기록지 포함), 요양급여 비용명세서(상병명 및 총 투여일수 필수기재) 등

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하 는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에 서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반 조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일반조항 제9조(적 립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금의 지급), 제10조의1(태아보장기간 적립환급금의 지급), 제38조(중도인 출) 및 제39조(적립부분 해약환급금 전액 인출에 관한 사항) 은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외 합니다.

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