만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술의 수술 급여금 인정 여부

[일취월장]

 4-21 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술의 수술 급여금 인정 여부

(배포용)분쟁조정사례집 제1권(보험)_17.12._ (1) (1) (1) (1) (1).pdf

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[인용]

동정맥루조성술은 만성신부전 환자를 직접 치료하기 위한 방법인 혈액투석법을 하기 위해 시행하는 수술이고, 또한 동정맥루조성술은 피부절개를 하고 자가혈관 혹은 인조혈관을 이용해 동맥과 정맥을 연결해 주는, 즉 생체에 조작을 가하는 행위로 외과 또는 흉부외과 전문의 중 혈관외과를 전공한 의사가 주로 시행하는 수술이므로 피신청인은 피보험자의 만성신 부전증 치료를 위한 동정맥루조성술에 대하여 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금을 지급하는 것이 타당함.(2010.7.27. 조정번호 제2010-80호)

가. 사실관계

피보험자는 2009.9.5. ○○병원에서 만성신부전증 진단을 받고 9.7. 동정맥루조성술을 시행하였고 수술급여금을지급받음. 피보험자가 다시 2009.11.17. 동정맥루조성술을 시행 하고보험금을청구하였으나피신청인보험금지급을거절하였음. 이후피보험자가2010.3.5. ◇◇혈관내과의원에서 다시 동정맥루조성술을 시행한 후 보 험금을 청구하였으나 피신청인은 2009.11.17. 건에 대해서는 보험금을 지급하고 2010.3.5. 건에 대해서는 보험금지급을 거절하자 분쟁조정을 신청 함.

나. 당사자의주장

(1) 신청인의 주장

피보험자가 만성신부전증(한국표준질병사인분류: N18)의 치료를 위해 동정맥루조성술을받았음에도 수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

이 건 피보험자가 시행받은 동정맥루조성술은 정맥과 동맥을 연결하는 등 혈액투석의 경로 확보를 하기 위한 조치에 불과하고, 절단(切斷), 적제(摘除) 등 일반적인 수술의 정의에 해당하기 보다는“천자(穿刺) 등의 조치”로 봄이 타당하므로 이를 인정할 수 없으며, 2회에 걸쳐 수술급여금을 지급한 것은 민원해소 차원에 기인한 것 이었음.

다. 위원회의판단

◆본 건의 쟁점은 만성신부전증의 치료를 위한 동정맥루조성술이 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것임.

(1) 약관 규정

당해 보험약관제2조(각종 질환의 정의 및진단확정) 제1항 제2호에서는 이 보험에의 “9대 질환”을 당뇨, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 만성호흡기질환, 위․십이지 장궤양, 갑상선 장애, 신부전증(한국표준질병사인분류 : N17～N19)으로 분류하고 있으며, 동약관제11조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에서는 보험기간 중 피보험자가 9대 질 환으로 진단확정되고, 그9대 질환의치료를직접목적으로하여수술을받았을때수 술급여금을지급하도록정하고있음.

(2) 쟁점 검토

2009.9.12.자 ○○병원 발행의 수술확인서에 의하면 이 건 피보험자는 2009.9.5. 만성 콩팥(신장) 기능상실, 상세불명의 만성 콩팥(신장) 기능상실(한국질병분류번호: N18, N18.9)로 진단을 받았으며, 동 진단명이 당해 보험약관에서 분류하고 있는 9대 만성질환에 해당된다는 점에 대해서는 다툼의 여지가 없음. 다만, 이 건 피보험자가 만성신부전증의 치료를 위해 시행받은 동정맥루조성술이 당해보험약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급대상이되는지여부에 대해 판단 하건대, 다음과 같은 점 등을 감안할때 당해 보험약관에서 정하고있는 수술급여금 지급대상에 해당한다 할것 임.

① 금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 의료자문 등의 소견에 의 하면만성신부전환자의치료방법으로는복막투석법, 혈액투석법, 신장이식법등이있으 며, 신장이식법이 가장이상적인치료방법이겠으나여러가지제한사항이있어현실적으 로는 대부분의 만성신부전환자들이혈액투석법에 의존하고있으며, 혈액투석을 장기적 으로받을경우반드시필요한혈관조성수술이동정맥루조성술이라는점.

②수술로만든동정맥루는다른용도로사용하지못하고오로지혈액투석의접근통 로로만 이용되며, 일단 수술로만든동정맥루는충분히숙성하는데시간이걸리고, 막히 지않게잘보존하는것이환자의생명유지에대단히중요한점, 이러한동정맥루조성 술은 만성신부전 환자를 직접치료하기위한 방법인혈액투석법을하기위해 시행하는 수술인점.

③ 혈액투석은 펌프를 이용하여 계속적으로 환자의 혈액을빼내어투석기를 거친후 깨끗한혈액을다시환자에게투입하는일련의치료법인데, 적절한혈액투석을위해서는 혈류속도가 1분에 250～500cc 정도 되어야 하므로 일반 혈관으로는 혈액투석을 시행 할 수없어동맥과정맥을 연결한 동정맥루를 이용하거나 응급시에는 중심혈관을 이용하고 있는점, 좋은 동정맥루는 환자의 장기 예후에 직결되므로 각 병원에서 혈관을 전문적으로 다루는 일반외과의사 또는 흉부외과전문의가 수술하고 있는 점.

④이건 보험상품은 9대질환 등 특정질병의치료(진단, 수술, 입원등)를 중점 보장하는 상품으로 당해 보험약관에서도 수술급여금의 지급사유를 정함에 있어 “9대질환의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때”로만 정하고 있을 뿐, 현행 보험약관에서 정하고 있는 별도의 수술기준(①의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, ② 의료기관에서 의사의 관리하에기구를 사용하여, ③생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는것으로 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외)을 정하고 있지 않는점, 피신청인들 이동약관에서 정하고 있지 않는 상기의 수술 기준의 취지를 십분인정하더라도 동정맥루조성술은 피부절개를 하고 자가혈관 혹은 인조혈관을 이용해 동맥과 정맥을 연결해주는, 즉 생체에 조작을 가하는 행위로 외과 또는  흉부외과전문의중혈관외과를 전공한 의사가 주로 시행하는 수술이라는점.

⑤그간 금융분쟁조정위원회는 간경변합병증으로 발생한 식도정맥류출혈치료를 위해 시행한 내시경적 결찰술을 특정질환 수술로 인정한 점224),

자궁경부암(재발성, 폐전이)에 대한 방사선 치료 후 발생한 좌측 신장주변농양, 괴사근막염, 콩팥수신증 등의 합병증 치료를 위해 시행한 요관부목교체술을 암수술로 인정한 점225),

당뇨병의 합병증 치료를 위해 시행한 실리콘오일제거술을 일련의 치료과정으로 보아 당뇨병치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당된다고 인정한 점226),

췌장암의  합병증인 황달증세를 없애고 소화장애로 인한고통을 덜어주기 위해 시행한 경피적담즙배액술․ 경피적위루술․ 경피적복수배액술을 암치료를 직접목적으로 한 수술로 인정한 점227) 등

라. 결론

그렇다면 이건 피보험자의 만성신부전증치료를 위한 동정맥루조성술에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술급여금을 지급하는 것이 타당하다 할것 임.