4.보험약관에 ‘폭넓은 납입면제’라 하여 암, 2대 질병(뇌출혈 및 급성심근경색증)진단 시 또는 1-3급장애시 보험료 납입을 면제해 주고 있는데, 피보험자가 사망시도 같다고 생각한다. 금번 송준섭 사망 건에 있어 피보험자가 사망한 이후인 5월2일에 11회, 12회분, 5월20일에 13회분이 자동이체로 출금된 이유는?
5.회사 측 설명대로 6월3일 정식 접수했다고 보고 결과통보까지 무려 1달여 걸렸다. 이에 대한 견해를 밝혀 달라
6.일반인들은 사망에 대한 구분을 크게 자연사와 재해사로 알고 있다. 즉 재해사는 자연사에 반대되는 개념으로 사용하고 이해하는데 이것이 잘못 이해하고 있는 것인가?
7.재해사를 대별하면 교통재해사와 교통재해 이외의 재해사로 구분하고 있다. 이는 자연사외는 모두 재해사로 인정한다는 의미로 알고 있다. 잘못된 이해인가?
8.사망 후 부검에 의해 심근경색으로 진단되었다면 교보생명보험(주)의 ‘무배당 교보 웰빙 건강보험’에서의 2형 질병 보장형 상 ‘최초로 뇌출혈 또는 급성심근경색증으로 진단 확정시(각 1회에 한함)’에 해당되나? 안되나?
또한 취재과정에서 본의 아니게 마음을 불편하게 해드린 점이 있다면
너그럽게 이해해 주시기 바랍니다.
문의하신 내용에 대해서는 첨부파일에 답변을 달았습니다.
- 지상우 올림 -
교보생명 커뮤니케이션팀 지상우
Tel : 02-721-2156
H.p : 017-232-0379
“뉴스타운” 취재관련 질의요청에 대한 답변(0507).doc 27.5 KB
「뉴스타운」 취재관련 질의요청에 대한 답변자료
먼저 보험금 청구 절차와 관련하여 본의 아니게 불편을 끼쳐드려 죄송합니다.
요청하신 내용에 답변을 드립니다.
<1번, 2번>
해당 약관 제34조【보험금 등 청구시 구비서류】에서는 1. 청구서(회사양식), 2. 사고증명서, 진단서, 수술증명서, 입«퇴원확인서 등), 3. 보험증권, 4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함), 5. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류 등을 수익자 또는 계약자는 보험금 청구시 제출할 수 있도록 명시하고 있는 바,
당사에서는 청구사유에 해당하는 구비서류를 갖추고 보험금 청구가 이루어진 경우 전산에 청구내역, 청구자 인적사항 등을 입력한 후 전산발급된 고객용 “청구 및 접수증”을 청구인에게 드려서 본인의 청구내용을 확인할 수 있도록 하고 있습니다.
<3번>
통상 사망사건에서 망인의 사인이 불분명한 경우에 부검을 하게 되고, 그 부검결과(부검감정서)는 사건을 담당하고 있는 관할 경찰서로 통보가 되며, 부검감정서의 열람 및 사본발급은 유족의 요청에 의해서 발급되는게 보통이나, 유족과 동행 또는 유족으로부터 위임장을 제출 받은 보험사의 요청에 의하여 하기도 합니다.
단, 중요한 것은 유족의 동의를 구하지 않고 공공기관이 아닌 민영보험사가 조사목적으로 요청하는 경우는 자료제출이 불가능 하다는 것입니다.
(업무경험상 유족의 직접적인 요청에 의한 경찰수사기록 열람 및 자료제출은 쉽게 이루어지나, 유족의 위임을 받은 경우임에도 경찰서에서 이런 저런 사정을 내세워 업무협조를 해주지 않는 경우가 종종 있는 것이 현실임)
상기 사정이 이러한 점을 고려할 때, 본건은 최초 접수된 사체검안서상에 사인(미상)이나 사망의 종류(기타 및 불상)가 확인되지 않은 관계로 청구과정에서 국과수에 망인의 부검이 의뢰된 사실을 알았던 담당텔러가 서류보완 차원에서 부검감정서의 제출을 요청하였던 것으로 판단됩니다.(이는 텔러입장에서 고객께 처리에 필요한 자료를 요청를 한 것으로 보여지며, 접수 후 이루어진 조사의뢰와는 별개의 사안일 것으로 판단됩니다.)
<4번>
보험료 수납방법이 자동이체(이체일 : 20일자)인 본건은 연체상태로 유지되던 중 2개월(3월, 4월) 보험료가 4월 말일에 청구되었으나, 4.30일(토요일), 5.1일(일요일)이 은행휴무일인 관계로 5월2일에 두 달치 보험료가 이체되었고, 5월달 보험료는 정상이체일인 5월20일에 이체된 것으로 확인됩니다.
보험료 납입면제나 계약소멸의 적용은 청구보험금의 심사가 완료된 후 처리가 이루어지는 사항입니다.
※ 보험료 납입면제 또는 계약소멸에 따른 선«미납보험료는 최종 지급처리시 정산하여 드 리고 있습니다.
<5번>
2005.6.3일 보험금 청구에서 2005.7.1일 결과통보까지 상당한 시간이 걸렸던 점에 대해서는 유감스럽게 생각하며, 고객들에게 신속한 보험금 지급을 위해 회사는 현재 다양한 업무프로세스 개선을 통하여 처리기일을 단축하려 노력하고 있습니다.
※ 약관규정에는 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하도록 하고, 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급기일을 초과한 지연기간에 대해서는 약관대출이율로 계산된 지연가산금을 지급하도록 되어 있습니다.
<8번>
(무)교보웰빙건강보험 2형 약관 제14조【”뇌출혈”, “급성심근경색증”의 정의 및 진단확정】에서 뇌출혈 또는 급성심근경색증의 진단확정은 전문의 자격을 가진 자에 의한 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견(X선, C«T, 내시경, 심전도, 혈액검사등), 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 그 중의 일부로 되어 있어야 한다고 정하고 있습니다.
의학적으로 급성증상이 발생하여 1시간 이내에 사망하는 경우를 돌연사한 것으로 인정되며, 이러한 돌연사 원인의 80%가 협심증이나 심근경색 등의 관상동맥질환으로 알려져 있는 점, 부검감정서상에 심장 관상동맥에서 최대 70% 가량의 관상동맥경화 소견이 있고, 심장의 관상동맥경화에서 기인한 급사의 가능성도 완전히 배제할 수 없다는 부검의 견해가 확인된 점, 상기 약관에서 급성심근경색 진단확정에 대해 전문의 자격을 가진 자에 의한 임상학적 소견에 의한 진단까지 진단확정된 것으로 인정하고 있는 점 등을 고려할 때,
달리 급성심근경색 이외의 질환으로 사망하였음을 반증하기 어려운 본건은 급성심근경색 진단으로 간주하여 진단비를 지급하는게 타당할 것으로 판단됩니다.
(현재 질병치료비 1,000만원 지급지시된 상태임)
<6번, 7번, 9번-유사내용>
보험약관상 재해라 함은 우발적인 외래의 사고로 정의하고 있으나 다만, 질병 또는 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하였거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니하여 재해의 요건에서 제외하고 있고,
교보웰빙건강보험 3형 약관 제17조【보험금의 종류 및 지급사유】에서는 보험기간중 책임개시일 이후에 교통재해분류표(별표3 참조)에서 정하는 교통재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 교통재해사망보험금을, 교통재해 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 일반재해사망보험금을 지급한다고 명시하고 있는 바,
고객께서 주장하시는 바와 같이 재해관련 사망보험금이 지급되기 위해서는 피보험자의 사망원인이 우발적인 외래사고인 재해를 직접적인 원인으로 발생한 것인지가 명확히 확인되어야 할 것입니다.
그러나, 자택에서 사망한 채 발견된 피보험자의 부검결과를 살펴보면, 특기할 외상이나 약물 및 독물 성분이 검출되지 않았고 사인을 청장년급사증후군(원인 불명의 내인성 급사를 말하는 것으로 10대 후반이나 40세 정도 사이의 청장년에서 주로 발생함)으로 생각하고 있어 재해사망으로 추정될 만한 의학적 증거나 객관적 사고가 입증된 것으로 보기는 무리가 있습니다.
또한, 재해의 입증과 관련한 유사판례(서울지법 동부지원 1999.2.25. 98가단 11278)에서는 “재해발생 여부는 사실주장의 문제로 보험수익자가 적극적으로 입증하여야 할 것으로 보험계약에서 부보된 위험(재해등)에 의한 사고임을 보험수익자가 입증하지 못하면, 그 자체만으로 보험금 청구권이 없는 것이며 보험자로서는 면책조항을 원용할 필요도 없다”고 하여 재해사실에 대한 객관적인 입증책임이 수익자에게 있음을 판시하고 있으며,
재해발생에 대한 진술만으로 재해가 발생한 것으로 볼 수 있는 지의 여부와 관련한 판례(서울지법 서부지원 1999.5.21 98가합9809)에서는 재해사고에 대한 보험수익자의 진술만으로는 객관적인 재해사고 사실을 인정할 수 없다고 판시한 사례가 있음을 고려할 때
피보험자가 보험 약관에서 정의하고 있는 급격하고 우발적인 외래 사고인 재해를 직접적인 원인으로 사망한 것이라는 객관적이고 구체적인 입증이 없는 본건에 있어 신청인의 질의내용(6번, 7번, 9번)이나 주장만 가지고 재해사망을 인정하는 것은 불가능할 것으로 판단됩니다.