4-17 견관절 석회성 건염에 대한 체외충격술이 수술분류표상 ‘충격파에 의한 체내결석 파쇄술’에 해당하는지 여부
[인용]
당해 약관에서 ‘결석 발생 부위 및 결석의 의학적 정의’에 대한 규정을 두고 있지 않 아 ‘충격파에 의한 체내 결석 파쇄술’의 대상이 되는 결석을 ‘비뇨기계에서 발생한 결석’으로 한정할 근거가 없고, 담당의사의 소견서에 따르면, ‘견관절 석회석 건염’은 체내 결석의 범주 에 포함된다고 밝히고 있으며, 보험약관의 수술분류표에서 ‘충격파에 의한 체내 결석 파쇄술’ 을 2종 수술로 규정하고 있을 뿐만 아니라 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 한다고 정하고 있는 바, 피신청인은 충격파에 의한 체내결석 파쇄술에 대한 수술급여금을 지급할 책임이 있음.(2009.3.24. 조정번호 제2009-31호)
가. 사실관계
신청인은 우측견관절석회성건염(M753) 진단을 받았고, 2008.11∼12월중 담당의사의 권유로 체외충격파쇄술을 3회받은 후 보험금을 청구하였으나 피신청인이 체외충격파 쇄술은수술로 보기 어렵다며 보험금지급을 거절하자 분쟁조정을 신청 함.
나. 당사자의주장
(1) 신청인의 주장
우측견관절“석회성 건염”(M753) 진단과 함께 어깨(견관절)에 돌이 있다는 담당의사 의 권유로 체외충격 파쇄술을 받았음에도 동 보험약관의 수술분류표에서 정하고 있는 “충격파에 의한 체내결석파쇄술(2종수술)”에 대한 수술급여금 지급거절은 부당 함.
(2) 피신청인의 주장
보험약관 수술분류표에서 정하고 있는 ‘충격파에 의한 체내결석 파쇄술’의 결석은 비뇨기계에서 발생하는 돌을 의미하고 신청인이 받은 체외충격 파쇄술은 수술이라기보다는 보존적치료에 불과하여 수술급여금 지급대상으로 보기 어려움.
다. 위원회의판단
◆본 건의 쟁점은 우측 견관절 ‘석회성 건염’이 보험약관 수술분류표에서 정하고 있는 ‘충격 파에 의한 체내결석 파쇄술’의 결석으로 볼 수 있는지 여부임.
(1) 약관 규정
제11조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 이 특약의 피보험자에게 다음사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한때에는 보험수익자에게 약정한 보험금 또는 급여금등을 지급합니다.
3. 특약의 보험기간 중 발생한 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 하여수술을 받았을 때: 수술급여금지급(<별표3> “수술분류표” 참조) <별표3> 수술분류표86. 충격파에 의한 체내결석파쇄술(2종)
(2) 쟁점 검토
결석의 의미를 신장을 포함한 비뇨기계에 발생하는 돌로 제한적으로 해석해야 하고, 신청인이 받은 수술은 보존적 치료에 불과하므로 수술분류표상 수술에 해당되지 않는다는 피신청인의 주장은 아래와 같은사유로 그 타당성을 인정하기 어려움.
①수술급여금 지급기준과관련하여, 해당약관에서“특약의보험기간 중발생한질 병또는재해로인하여그치료를직접적인목적으로하여수술을받았을때”로정하고 있고, 수술분류표에서도 “수술이란 치료를 직접목적으로 하고 기구를 사용해서 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(滴除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며 다음표의 수술번호 1-88 을지칭합니다. 흡인․천자(吸引․穿刺) 등의 조치 및 신경차단(Block)은 제외합니다.”라 고 정하고있을뿐“결석발생부위및결석의의학적정의”에대한규정을두고있지 않아, “충격파에 의한 체내결석파쇄술”의 대상이되는결석을“비뇨기계에서발생한결 석”으로 한정해서 해석할 약관상 근거를 찾아보기 어려운 점.
②신청인을치료한담당의사의의료자문에대한소견서(2009.2.17.)에 따르면, “견관절 석회석건염”은체내결석의범주에포함된다고밝히고있으며, 한편피신청인이제출한 의료심사 회신서(2009.1.13.)에서도 석회 침착은 넓은 범위에서는 결석의 일부로 생각될 수도 있다고명시하고 있는 점.
③약관은일반인의관점에서해석되어야하는데, 의사들도석회침착을결석으로혼용 하기도 하고, 치료방법(분쇄)의 측면에서도 석회석 건염이 결석과 동일하므로 일반인이 석회침착을 결석과 다른것으로 해석하기 어려운 점.
④약관의수술분류표에서“충격파에의한체내결석파쇄술”을2종수술로규정하고 있을 뿐만아니라상기수술의정의에비춰볼때수술해당여부판단시보존적치료 여부는 고려대상이 아님이 명백하고, 오히려 수술분류표에서 상기 파쇄술의 경우 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 한다고 정하고 있는바 동 수술은 근치적치료술이 아니라는 사실을 약관자체에서 내포하고 있는 점.
라. 결론
따라서 피신청인은 체내결석파쇄술에 대한 수술급여금의 지급책임이 있다고 판단 됨