외모특정상해수술비보장 특별약관(외모특정상해의 정의 및 진단확정)

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54. 외모특정상해수술비보장 특별약관

무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive1904

2019-04-01

2019-05-01

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메리츠화재 운전자보험 약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 제5조(외모특정상해의 정의 및 진단확정)에서 정하는「외모특정상해」를 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우 보험수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액을 외모특정상해수술비로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 회사는 매 사고시마다 외모특정상해수술비를 지급합니 다. 다만, 하나의 상해로 두 종류 이상의 외모특정상해수술 을 받거나 같은 종류의 외모특정상해수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 외모특정상해수술비만 지급합니다.

2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소 속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

【의료법 제3조(의료기관)】

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원

2. 조산원

3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive1904 보통약관 (이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 또는 제2항에서 정한 사항에 따라 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

2. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 건강검진, 예방접종, 인공유산

② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장 촉진과 관련된 수술 ③ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

㉠ 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시 에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술 은 보상합니다), 주름살제거술 등

㉡ 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수 술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수 술

㉢ 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료 재료가 사용되지 않은 경우는 시력교정술로 봅니다)

㉣ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

④ 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로 의 회복을 위한 수술을 포함합니다)

⑤ 선천적 기형 및 이에 근거한 병상

제4조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료 를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적 의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)은 제외합니다.

【용어의 정의】

- 절단(切斷) : 특정부위를 잘라 내는 것

- 절제(切除) : 특정부위를 잘라 없애는 것

- 흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아들이는 것

- 천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내 거나 약물을 주입하는 것

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니 다. 

3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위 원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 해당부위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술도 포함됩니다.

【신의료기술평가위원회】

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

제5조(외모특정상해의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에 있어서 ｢외모특정상해｣라 함은 제7차 한 국표준질병사인분류에 있어서 외모특정상해로 분류되는 상 해로,｢외모특정상해분류표｣(【별표17(외모특정상해분류표)】 참조)에서 정한 특정부위(안면부 및 머리, 목)의 상해를 말합니다. 다만, 기타 신체복합부위에 관한 사항은 안면부 및 머리, 목 부위와 다른 부위의 상해가 중복되어 수술할 때를 말합니다.

보영소 | S01.5 입술 및 구강의 열린상처 Open wound of lip and oral cavity - Daum 카페

보영소 | S02.5 치아의 파절 Fracture of tooth - Daum 카페

보영소 | S03.2 치아의 탈구 Dislocation of tooth - Daum 카페

상해가 동일사고로 인하여 중복 발생되는 경우에 한하 여 보상됩니다.

2. 제1항의 ｢외모특정상해｣의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 또한 회사가 「외모특정상해」의 조사나 확인을 위하여 필 요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제6조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망으로 인하여 이 특별약관에 서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경 우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의 1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면제에 관한 세부 규정)도 제외합니다.

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